[妇产科护理复习资料]12妇科护理.pptVIP

第十二章 妇科护理病历 一、护理评估 （一）病史采集 （二）病史内容 1、一般项目 2、主诉： 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史 月经周期的表示方法 生育史的表示方法 （三）生理评估内容 1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 外阴检查 阴道窥器检查 双合诊、三合诊 直肠-腹部检查 记 录 外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常； 阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。 子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 附件：有无块状物、增厚、压痛等 （四）心理社会评估 1、病人对健康问题和医院环境的感知 2、病人对疾病的反应 3、病人的精神心理状态 二、护理诊断 现存的护理诊断 潜在的护理诊断 功能性健康形态评估 三、预期目标 长期目标（远期目标）：数月、数周达到的目标 短期目标（近期目标）：1周、1天或更短的时间内 四、护理措施 1、依赖性护理措施 2、协作性护理措施 3、独立性护理措施 五、护理评价 1、停止 2、修订 3、排除 4、增加 * 阴道流血5天，加重1小时。 发现下腹包块半年。 右下腹剧痛3小时，伴晕厥1次。 白带增多，伴外