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第二十一章 护理文件记录 学习目标 1.简述护理文件的记录和保管要求 2.描述体温单的记录 3.叙述医嘱的处理及注意事项 4.绘制特别护理记录单、出入液量记录单、 体温单及交班报告的书写 第三节 临终病人的生理心理变化 一、临终病人的生理变化和护理 （一）评估 临终病人的生理变化是一个渐进地过程，濒死期各器官功能均已衰竭。 1、循环衰竭 2、呼吸困难 （二）护理措施 1 1.促进病人舒适 2、营养保证 3、排泄管理 4、皮肤、口腔护理 5、呼吸道护理 6、减轻感、知觉改变的影响 7、疼痛的护理 二、临终病人的心理变化及护理要点 （一）评估 1、否认期 病人不接受面对死亡的事实，认为“不可能”，“弄错了”。 2、愤怒期 此时，已知病情，预后，但不能理解，气愤命运不公。 3、协议期 病人接受事实，不再怨天尤人，相反还积极配合治疗，态度友善，希望奇迹出现，期盼延长生命以达到某种要求或完成未实现的愿望。 4、忧郁期 5、接受期 在一切的努力、挣扎无望后，病人已对自己即将面临死亡有所准备，极度衰弱疲乏，表现平静而安宁或常处于嗜睡状态。 第四节 死亡过程 　 一、死亡过程的分期 （一）濒死期（临终期） （二）临床死亡期 （三）生物学死亡期 1、尸冷(algor mortis) 2、尸斑（livor mortis） 3、尸僵（rigor mortis） 4、尸体腐败(postmortem decomposition) 二、安乐死(euthanasia),  安乐死一词来源于希腊语,意为无痛苦、幸福的死亡。安乐死的基本含义有两层： 一是作为一种死亡的状态,即无痛苦的死亡 二是一种死亡方法,指为结束不治之症等病人的痛苦所采取的无痛致死术 第五节????? 尸体料理 一、尸体料理技术 [目的] 1.使尸体清洁无渗液，姿势良好，尸体整洁,表情安详,姿势良好，易于识别。 2.安慰家属,减轻哀疼. [ [用物准备] 治疗盘内备齐尸单（或尸袋），尸体卡三张、尸体衣、裤、弯止血钳、不脱脂棉花适量、绷带、梳子、按需要擦洗的用具、敷料、剪刀、胶布，必要时备隔离衣、手套。 思考与练习? ? 1．临终关怀的概念是什么？什么叫安乐死？ 2．死亡过程分为几期？各期的临床表现有那些？ 3．生物学死亡期尸体腐败的原因是什么？ [ 评估] 1、病人诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间. 2、尸体清洁程度、有无伤口、引流管等. 3、死者家属对死亡的态度. * * 第一节 护理文件记录保管要求 一、护理文件记录的意义 （一）沟通（communication） （二）评估病人（assessment of patient） （三）科研（scientific research） （四）教学资源（teaching resource）（五）考核（check） （六）法律依据（legal basis） 二、 三、 二、护理文件记录的要求 （一）记录必须及时、准确、完整。 （二）内容简明扼要，医学术语应用确切。 （三）字迹清晰、端正，不能滥用简化字，若有写错，应在错误处划线，以示删除，并签名，不可任意涂改或剪贴。 。 （四）眉栏、页码填写完整，格式规范，记录者签全名，以明 确职责。 （五）白班、夜班的护理文件分别用蓝、红钢笔记录。 四、特别护理记录单 用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。 记录方法  1. 用蓝钢笔填写眉栏各项。  2. 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时 至次晨7时用红钢笔记录。  3. 各班交班前，将病人的情况作扼要小结，并签全名。  4. 病人出院或死亡后应归入病案保存。 三、护理文件的保管要求 （一）各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放 原处。 （二）保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、 破损、拆散及丢失。 （三）患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区。 第二节 护理文件的记录 一、体 温 单 （一）用蓝钢笔填写眉栏各项 1.填写姓名、科别病室、床号、住院号和入院 日期等项目。 2. 填写“日期”栏 每页第一