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教学药历书写常见问题解析 万波1、柴东燕2、劳海燕2 （1、广东省医学科学院、广东省人民医院；2、河南省人民医院） 摘要：目的：探讨如何写好、用好教学药历。方法：结合具体的教学药历就书写中常见的问题进行分析及经验总结。结果与结论：教学药历反映了临床教学的过程，对于书写的常见问题及时引导纠正，写好、用好教学药历是临床药师培养的有效途径。 关键词：教学药历、临床药师、书写规范 教学药历是一种以学习和带教为主要用途的特殊药历形式，是将书本知识与临床实践相结合的有效途径，对于帮助学员建立临床思维模式有重要的意义，作者2007年参加了卫生部临床药师肾内科专业的培训，2008年、2009年即参与到了本院肾内科临床药师培训基地的辅助带教工作，经历了从书写教学药历到批改学员药历的过程，在书写与批改的过程中，对于教学药历的理解也不断深入。下面结合具体的药历就教学药历书写中常见的问题以及如何写好、用好教学药历谈谈自己的浅见，以供学员和带教老师参考。 1 教学药历的意义与特点 在书写教学药历前首先要明确为什么要写以及教学药历与其它药历的区别。教学药历的作用与形式类似于实习医生书写的大病历。大病历要求全面观察评价患者各个系统以及疾病发生发展诊断治疗的全过程，以帮助实习医生建立正确临床诊断的思维习惯，大病历主要集中在了疾病的诊断上。而教学药历则侧重于观察药物在临床上是如何应用的，药物与疾病、患者以及药物之间的相互作用，以协助学员建立临床治疗的思维模式，了解如何根据疾病、患者的具体情况选择药物，如何观察药物的疗效，优化治疗方案，如何正确评价处理药物的不良反应。教学药历的教学目的决定了该类药历不同于临床药师的工作药历。在应用的对象上，教学药历主要针对培训学员，由于其书写内容全面、细致，并不适用于临床药师日常工作使用；在格式及书写要求上，教学药历有较为明确的规范，并且随着临床药师培训基地工作的进展与全面铺开，中国医院协会药事管理专业委员会对教学药历书写的基本要求也作了明确规定，而临床药师的工作药历，格式则不拘一格，目前尚未形成统一的要求；在书写的内容上，教学药历要体现出教与学的过程，对于患者病情的变化、药物治疗的观察与分析要求更为全面、细致，书写的过程中也需要不断的与带教老师沟通。 2 教学药历书写内容中的常见问题 教学药历书写的主要内容包括患者基本情况；病史摘要（按主诉、现病史、既往史、用药史与过敏史、家族史与社会活动史顺序书写）；体格检查要点；实验室及器械检查要点；临床诊断与诊断依据；诊疗计划；药物治疗明细；检验、辅助检查结果明细；药物治疗方案与分析；药学监护计划；药物治疗日志；用药教育；药物治疗总结；带教老师的评语。针对各部分内容，常见以下问题： 2.1病史摘要、临床诊断与诊断依据完全照搬病历 教学药历的前面一部分包括患者基本情况；病史摘要；体格检查要点；实验室及器械检查要点；临床诊断与诊断依据；诊疗计划等格式与病历基本一致，但在书写要求上还是有区别的，部分学员甚至没有仔细阅读就将病历内容复制粘贴过来，如： 案例1、临床诊断与依据： IgA肾病 诊断依据：根据患者既往病史、肾脏病理结果可确诊。 这反应出学员不了解书写教学药历的目的，以及药历与病历的差别。病历中的临床诊断与依据主要是帮助医生理清诊断思路、尽早明确诊断，而教学药历中的临床诊断与依据则是为了帮助学员了解疾病的特点与诊断原则，故对于诊断已明确的典型患者更应当仔细阅读病史并结合书本中该疾病的诊断要点列出该患者哪些临床表现、检查结果支持该诊断。这样思考、书写的过程是学员主动学习的过程，可以帮助学员很快掌握疾病的相关基础知识，更好的与临床医生沟通. 案例2、用药史：具体不详； 临床医生对于病史的询问往往更侧重于与诊断相关的内容，当患者用药史自述不清或与诊断关系不密切时，医生往往忽略了该项内容，这正是药师应当发挥作用的地方。通过仔细询问患者的用药史可以了解患者用药的依从性情况；患者对疾病及药物使用的常识了解的程度；患者对药物治疗的心理预期以及患者潜在的合并用药情况等，治疗方案中具体药物的选择及后期的用药指导均需要考虑这些因素。 2.2药学监护计划围绕药物展开，缺乏个体化和可操作性 案例3、青年男性患者，肾病综合征入院，因胆固醇高（7.64mmol/L）给予辛伐他汀降脂治疗，学员的药学监护计划为：辛伐他汀一般耐受性良好，大部分不良反应轻微且为一过性，在临床实验中，有少数服用辛伐他汀的患者有显著的血清转氨酶持续升高（超过正常值3倍以上）的现象。有活动性肝病或无法解释的转氨酶升高者应禁用辛伐他汀，大量饮酒和/或有肝病历史的病人慎用。应用辛伐他汀治疗的患者普遍有肌酸激酶（CK）（来自骨骼肌）轻微的一过性升高，但并无任何临床意义。对于有弥漫性的肌痛、肌软弱或/和显著的肌酸激酶（CK）升高（大于正常值十倍以上）的