心血管内科临床药师工作的特点及切入点.doc

心血管内科临床药师工作的特点及切入点 黄帮华 (云南省第一人民医院临床药学科，云南 昆明 650032) 摘要 目的：探讨在心血管内科开展临床药学工作的切入点。方法：结合临床药师在心血管内科的工作实践，总结心内科的专科特点以及开展药学服务的内容、方法。结果：心血管内科临床药师可以从非专科用药，患者用药教育，围手术期抗菌药物合理使用，中药注射剂安全使用等方面开展临床药学工作。结论：把握好心血管内科临床药师工作的切入点，有侧重的提高自身素质，积极参与药学临床实践，完成向临床药师的转变。 关键词 临床药师；心血管内科；药学服务 药师参与临床药物治疗是新形势下医院药学服务模式的重大转变。我院从2003年起开始药师下临床参加药物治疗，经过多年的实践，现已了一套相对完整的临床药师培养机制。自卫生部临床药师制试点工作以来，笔者一直作为心血管内科临床药师开展临床药学工作。结合在心血管内科担任临床药师的经历，对心血管内科工作的特点和开展药学服务切入点进行探讨，以便与正在心血管内科担任临床药师以及即将到心血管内科工作的同行进行交流与参考，以便今后更好地开展工作。急危重患者多，病情变化快容易发生猝死，死亡率较高。脑梗死、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等慢性病、多发病老年患者由于记忆力差、反应迟钝及知识水平的差异等原因，教育难度。高尚的职业道德对患者关心爱护、耐心细致患相互信任、相互尊重的良好关系，心血管内科具备扎实的专业知识技能药学思维2 心血管内科临床药师工作的切入点 基于心血管内科以上特点，在心血管内科开展临床药师工作既是挑战，同时也是机遇，可以从以下几个方面参与药物治疗和药学监护。 2.1关注非专科疾病的药物治疗，提供药师的药物治疗建议 以上提到，心血管内科的循证医学证据很丰富。临床医师对本专科药物的掌握得比较娴熟，但对于专科以外的药物知识比较缺乏。因此，心血管内科临床药师在专科药物治疗的同时，掌握常见的其他专科疾病如糖尿病、感染、哮喘，痛风等治疗原则药物的适应证，用法用量以及常见的不良反应等，对患者的治疗提出合理的建议这样可以更好的发挥临床药师的作用。例如，一例高血压合并糖尿病患者，入院时由于医师对胰岛素制剂不了解，医嘱照着门诊病历开了短效的门冬胰岛素 10u，早晚餐前皮下注射，入院后测空腹血糖10～12 mmol·L-1。临床药师查看门诊病历，原来患者一直使用预混胰岛素（诺和锐30），最后两次门诊开药时医生笔误开为诺和锐，一直错误使用，但患者未监测血糖。及时与医师讨论，更换药物后患者血糖控制良好联合使用替米沙坦和雷米普利无额外的保护益处，不良事件。老年心血管病患者记忆力开展健康教育2.3 关注肝、肾功能不全等特殊患者的药物治疗，制定给药方案 心血管内科老年患者常合并肝肾功能不全，临床药师在这些患者用药选择和剂量的调整方面可以提供有用的帮助。例如一例高血压病合并糖尿病肾病的患者，血清肌酐335μmol/L，入院后予比索洛尔10mg qd，拜心同 30mg bid，吲达帕胺2.5mg qd联合降压治疗, 血压波动在170～180/100～110mmHg。肾病和高血压互为因果，血压很难控制达标，由于患者血清肌酐高，ACEI和ARB都禁忌。临床药师多沙唑嗪8mg qdα受体阻滞剂虽然不是一线降压药，对肾功能几乎无影响，可考虑加用多沙唑嗪第二天患者血压逐渐下降，之后稳定在150/90 mmHg以下。另一例肺心病、肺部感染合并严重肾功衰患者，血清肌酐达到320μmol/L，医嘱头孢吡肟2.0 bid，未考虑肾功能不全者剂量需要调整，临床药师计算肌酐清除率为30ml·min-1，根据其肌酐清除率水平建议调整头孢吡肟的给药剂量为1.0 qd，剂量仅为原来的1/4。2.4 关注中药注射液的安全性 心血管内科静脉输液药物较多，尤其是中药注射剂使用很广泛。中药注射剂使用中有时存在配伍溶剂选择不当、超剂量、超适应症用药等现象，应引起临床药师的关注。对超说明书剂量、适应症使用的情况，以医院文件的形式，明确中药注射剂应严格遵循说明书，按规定的适应症和剂量使用。严格按说明书正确配制和使用，减少药物不良反应的发生。例如50ml参附注射液，未经稀释直接滴注后发生过敏反应，而说明书要求用5%10% GS注射液250～500ml稀释后使用高浓度药液更易导致不良反应的发生，主要表现为变态反应,严重者可出现过敏性休克服用阿司匹林抗血小板，起搏器囊袋渗血，延术后切口愈合。2.25g qd（术后立即执行预防感染。该手术为I类切口清洁手术,预防性用药选择针对G+菌的第一、二代头孢菌素即可，而头孢哌酮对G+的作用不强，患者并无感染使用酶抑制剂也无指征。临床药师建议用第一、第二代头孢菌素预防感染,并且应在术前0. 5～h内给药。.6 加强与护理人员的沟通合作，共同解决药物治疗中的问题 护理