一例冠心病伴痛风急性发作患者使用NSAIDs病例分析.doc

一例冠心病伴痛风急性发作患者使用NSAIDs病例分析 彭福琴1，孙红2，阳丽梅2 1 福建省武夷山市立医院药剂科，福建省，354300，武夷山市； 2福建医科大学省立临床医学院、福建省立医院药剂科，福建省，350001，福州市 一、病史摘要 患者：男，72岁，以“活动后胸闷气促1月余”为主诉入院。入院前1月余因活动后出现胸闷，为胸骨后巴掌大小，无放射它处，气促，持续5-10分钟，休息后可缓解，夜间阵发性呼吸困难、下肢浮肿，未予诊治。入院前1个月，患者饮酒后突发黑矇，伴左上肢麻木无力，视物模糊，就诊外院，测血压180/120mmHg，查头颅CT示：1.皮层下动脉硬化性脑白质病；2.老年性脑改变；动态心电图示：1.异位心律，心率波动在80-180次/分，平均心率110次/分；2.持续性心房纤颤；3.心率变异正常。诊断急性脑血管意外 ，腔隙性脑梗塞， 高血压病3级（极高危）心房纤颤，胃幽门螺杆菌感染予降压、抗血小板聚集、控制心室率、改善循环等治疗后，胸闷气促、左上肢麻木无力好转出院，出院后规则服用缬沙坦 80mg qd、苯磺酸氨氯地平 5mg qd、索他洛尔80mg qd，血压控制在130-140/85-90mmHg。今为进一步治疗，收住我科治疗。查体：T 36.5℃， P 79次/分，R 20次/分，BP 134/102mmHg，神志清楚。心界无扩大，心率99次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，A2P2，未闻及杂音，左第二掌指关节、右腕关节肿胀变形，余关节未见畸形。双下肢无浮肿。辅助检查：心脏正侧位：主动脉硬化，胸椎退行性改变。心脏彩超：左房扩大伴二尖瓣返流+++，右心增大伴三尖瓣反流+++，主动脉瓣增宽伴主动脉瓣反流+，肺动脉内径稍增宽，提示轻度肺动脉高压。头颅CT示：皮层下动脉硬化性脑白质病，老年性脑改变。动态三合一：1.异位心律，心率波动在80-180次/分，平均心率110次/分；2.持续性心房纤颤；3.心率变异正常；收缩压107-156mmHg，舒张压64-107mmHg。pro-BNP1138pg/ml；尿酸 638umol/l（130~430 umol/l）。临床诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭、心功能II—III级、心房纤维性颤动、高血压病3级（极高危）、腔隙性脑梗塞、皮层下动脉硬化性脑白质病变、痛风、胃幽门螺旋杆菌感染。 二、治疗经过 患者入院后积极给予苯磺酸氨氯地平降压，富马酸比索洛尔控制心室率，单硝酸异山梨酯缓释片扩张冠状动脉，硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集，氟伐他汀稳定斑块，泮托拉唑肠溶胶囊抑制胃酸分泌，螺内酯抑制心肌重塑。入院第二日晚患者出现左第二掌指关节、右腕关节部发热、红肿及明显钝痛。当晚和次日清晨医生给予双氯芬酸钠50mg止痛 ，入院第三日上午查房临床药师建议停用双氯芬酸钠，给予秋水仙碱控制痛风急性发作，医生采纳建议给予秋水仙碱1mg/2h，连服5次，患者出现腹痛、腹泻，急性痛风症状缓解，而后改用苯溴马隆50mg口服QD，连服三天，排尿酸治疗，查尿酸245 umol/l ，患者左第二掌指关节、右腕关节部未出现发热、红肿及明显钝痛。 三、分析讨论 痛风是由于嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一组临床症候群，痛风能促进动脉硬化的发展[1]，临床医师对痛风患者并有高血压、高脂血症、血粘度高等，应及时治疗，对预防卒中的发生有积极作用。《原发性痛风诊治指南》[2]指出：在痛风的急性发作期，应尽早使用秋水仙碱，可抑制炎性细胞趋化，对制止炎症、止痛有特效；也可以使用非甾类抗炎药（NSAIDs），通常开始使用足量，症状缓解后减量，需要注意的是活动性溃疡患者禁用。美国心脏学会(AHA)最近发布了新的针对心脏病患者的NSAIDs使用建议[3]：应使用非选择性NSAIDs最低有效剂量、最短必要疗程；建议医生在使用NSAIDs之前，谨慎考虑其风险效益比，倘若慢性疾病需长期使用，应遵循个体化用药原则，将风险降至最低。对有发生心血管事件风险者避免使用COX-2抑制剂，若需用NSAIDs止痛者，可考虑用非选择性NSAIDs并与胶体次枸橼酸铋或某种质子泵抑制剂合用[4]。 临床药师进行药学查房时，了解到患者在夜间痛风急性发作时，服双氯芬酸钠片缓解疼痛。双氯芬酸钠为部分选择性NSAIDs，一个基于人群的巢式病例对照研究实验[5]表明：使用罗非昔布、双氯芬酸钠及布洛芬与心肌梗死风险增加有关，并且在《原发性痛风诊治指南》[2]明确指出活动性消化性溃疡者禁用NSAIDs；双氯芬酸钠说明书也明确指出：消化道溃疡者禁用。本例患者患有冠状动脉硬化心脏病，使用双氯芬酸后可使心肌梗死风险增加，同时合并胃幽门螺杆菌感染，有发生活动性溃疡的可能，因此建议停用双氯芬酸钠，改用秋水仙碱，医师采用临床药师建议。患者使用秋水仙碱后效果显著，疼痛缓解