宋鑫：一例三阴乳腺癌患者的术后辅助化疗方案分析.doc

一例三阴乳腺癌患者的术后辅助化疗方案分析 宋 鑫1，3 黄立峰1 余宗阳2 1、南京军区福州总医院药学科； 2、南京军区福州总医院肿瘤科，福建 福州350025； 3、福建南平92医院药械科，福建 南平353000 摘要：本文通过查阅文献和学习治疗指南，从化疗的适应症与禁忌症、方案选择及药物作用特点等方面，对一例三阴乳腺癌（TNBC）患者的术后辅助化疗方案进行分析和学习，增加抗肿瘤药物的临床应用知识，提高参与肿瘤内科治疗的临床药学分析能力和服务技能。 关键词：临床药学；乳腺癌；化学治疗 病史摘要 患者，女，34岁， 2011年01月行“左乳改良根治术”，术后病理：乳腺浸润性癌，周围乳腺呈纤维腺病改变；乳头及皮肤、乳腺基底、手术残腔均未见癌累及；检出腋窝淋巴结（19枚）未见癌转移。免疫组化：ER(-)，PR(-)，Her-2（-），乳腺基底细胞样癌，分期T1cNOM0,I期，2011年2月住院期间行“吉西他滨1000 mg d1、8＋顺铂40 mg d2-4×Q21d”方案化疗一周期，期间出现Ⅱ度骨髓抑制和胃肠道反应，积极配合制酸、止吐、保肝等对症支持处理，临床症状得以改善。 化疗方案分析 乳腺癌术后辅助化疗 目前，术后辅助化疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，是否给予辅助化疗与淋巴结状况有关，特别是对淋巴结阴性的患者，要看是否有复发的高危因素存在。一般认为，患者年龄小于35岁、肿瘤直径大于2.0cm、核分级为Ⅲ级、脉管癌栓、ER阴性、HER-2基因高表达及S期细胞明显增加的患者患者应考虑给予术后辅助化疗。该患者ER为阴性，且年龄＜35岁，属可复发中高危患者，应考虑给予术后辅助化疗。 三阴乳腺癌(TNBC)是指雌激素受体（ER）、孕激素受体(PR)、人类表皮生长因子受体（HER-2）均为阴性表达的乳腺癌，因其临床生物学行为侵袭性强、复发早、进展快、生存短等特点引起越来越多的重视[1]。 三阴乳腺癌的术后辅助化疗方案分析 由于三阴乳腺癌具有相对独立的病理分型，在方案选择方面，内分泌治疗以及针对HER-2的分子靶向治疗均不能使患者从中受益，治疗方案主要参考普通乳腺癌的方案。常用的化疗方案主要有CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）方案、FAC（氟尿嘧啶+阿霉素+环磷酰胺）方案、TAC（紫杉醇+阿霉素+环磷酰胺）方案等的联合化疗方案。CMF方案为乳腺癌最早的辅助化疗方案，有研究表明[2]，在辅助化疗方案中增加蒽环类或更换甲氨蝶呤为蒽环类药物患者能获得更大的益处，蒽环类药物取代CMF方案已是不争的事实。紫杉类药物问世以来，从临床结果来看[3]，用于早期乳腺癌患者术后辅助治疗可以改善患者生存的观点已被学术界接受，但在辅助治疗中是否常规使用紫杉醇类药物则尚无定论，一般主张，腋淋巴结阴性的患者不宜使用紫杉醇类药物。 该患者为34岁青年女性，无明显化疗禁忌症，结合病情分析应当考虑给予蒽环类药物的联合化疗方案，但对该患者采取了吉西他滨联合顺铂的GP方案。FDA早期批准吉西他滨适应证包括[4]：胰腺癌、非小细胞肺癌、膀胱癌等，近些年来发现有广泛的抗肿瘤作用，对转移性乳腺癌的单药和联合化疗的疗效也经临床研究得到了证实。由于该治疗方案为术后辅助化疗，并非转移性乳腺癌，这就存在一个超适应症用药的问题，方案是否有益于患者还需进一步的临床治疗与观察。 结合药物分析，吉西他滨作为一种新型嘧啶类药物，属抗代谢类细胞周期特异性药物，主要作用于S期，在一定条件下可以阻止细胞由G1期进入S期，通过其代谢产物抑制核苷酸还原酶的活性来影响DNA的合成，从而导致细胞凋亡。顺铂为细胞周期非特异性药物，主要通过与DNA碱基共价结合破坏DNA结构发挥作用。两药联合具有协同作用，其机制可能为吉西他滨将癌细胞阻滞于G1期，最大程度地促进顺铂与DNA的结合，发挥药物的抗肿瘤作用。相关文献报道[5]，吉西他滨单药对初治或经治的非小细胞肺癌（NSCLC）显示出20％的客观有效率，毒副作用较轻，且与其他化疗药物不良反应无叠加，成为联合化疗的理想药物，这就提示人们思考吉西他滨在乳腺癌的辅助化疗中是否也会有较好的疗效，目前相关的临床研究已有开展，但报道相对较少，尚需进一步的临床研究。 讨论 三阴乳腺癌病理分型较为特殊，目前尚无针对性的治疗指南，只能借鉴现有文献资料来选择治疗策略。研究发现[6]，接受术后辅助化疗的TNBC患者远期生存明显好于未接受化疗者，表明即使对于早期乳腺癌术后常规给予辅助化疗仍是明智的选择。但在制定方案时，仍应根据患者的疾病特点及治疗的最终目的来进行个体化治疗。 由于肿瘤专业的特殊性，知识结构更新快，化疗方案存在多样性，吉西他滨联合顺铂的方案用于乳腺癌术后辅助化疗的临床试验也已开展，因此该患者采用GP方案化疗的超适应症用药有一定的合理性，要从循证医学出发，结合临床试验和科学