1例类脂性肺炎合并医院获得性肺炎的病例分析.doc

1例类脂性医院获得性肺炎的病例分析 尹冬虹，段金菊 摘要：目的：本文就1例因肠梗阻手术吸入獾油，引起肺部感染的医院获得性肺炎（重症）的治疗进行分析，讨论几种抗菌药物的合理使用和药学监护要点方法：针对具体病例的特点，分析患者类脂性医院获得性肺炎用药的合理性，为患者提供用药安全监护。结果：临床药师对患者根据病情进行合理选药，实现药学监护，可以提高患者用药的合理性。结论：临床药师参与临床药物治疗，可使用药更合理、有效。 关键词：肺炎；合理用药；病原菌；临床药师 1. 病史资料： 患者康××，男，64岁，以发热、咳嗽、乏力20天为主诉入院。现病史：患者于2010年9月25日于××市第一人民医院行肠梗阻手术，术后3天，患者出现发热、体温高达38.5℃，咳嗽较少，有少量黄色粘痰，行胸部X线检测示肺部轻度感染，经治疗（青霉素、头孢他啶）略好转。10月6日患者再次出现发热、寒颤，体温最高达40℃，伴出汗，乏力等症状。于10月8日复查胸片示：右肺炎炎症范围扩大，行痰培养，发现化脓性链球菌，给予对症治疗后（头孢类、泰能），体温下降，好转。10月14日行胸片示：肺部炎症范围明显扩大。为求进一步诊治入住我科。患者自发病以来，精神不好、意识偶有不清、睡眠尚可，饮食较少，小便较少，大便正常。既往病史：患者2010年5月12日因外伤于当地医院行肠破裂手术，于9月份出现肠粘连后出现肠梗阻手术，就诊于××市第一人民医院，给予肠道灌注“獾油”后患者即出现恶心及呕吐症状。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物药物过敏史，曾输血（具体不详），具体预防接种史不详。查体：生命体征：BP 108/80mm/Hg，R 25次/min，P 82次/min，T 39.5℃。辅助检查：WBC 11.08×109/L，HCT 0.372L/L，NE% 72.8%，ESR 77mm/h，D-二聚体 505ng/ml，CRP 18.70mg/L，胸片正位片：肺部大面积阴影，胸部CT：右肺野内见弥漫小片状及云絮状不规则形密度增高影，密度不均等，边缘含糊不清，印象：右肺炎症，弥漫性肺泡炎可能。 痰培养加药敏示耐甲氧西林溶血性葡萄球菌+，肺炎克雷伯菌++，真菌孢子及菌丝++。给予间断吸氧、抗感染、止咳平喘利痰、保护胃黏膜等对症支持治疗后好转，根据《抗菌药物临床应用指导原则》和药敏实验结果，首选万古霉素，给予：万古霉素1.0g，ivgtt，q12h，注射用哌拉西林舒巴坦5.0g，ivgtt，q12h（10.14-10.21），注射用青霉素钠400万u，ivgtt，bid（10.15-10.17）4天后症状稍好转，根据药敏实验换药为头孢哌酮舒巴坦2.0g，ivgtt，bid（10.21-10.27）继续治疗7d后，患者好转，但随后因天气转冷感冒后加重，根据药敏试验选择美罗培南1.0g，ivgtt，bid（10.25-10.27）、伏立康唑0.2g，ivgtt，bid（10.25-10.27），还使用了抗感冒药物：板蓝根冲剂、对乙酰氨基酚、利巴韦林注射液、复方氨林巴比妥注射液（10.23-10.24）。对症支持治疗后，体温降至正常，生命体征平稳。予以出院。 2.病例用药分析： 2.1类脂性肺炎与医院获得性肺炎 类脂性肺炎分为外源性和内源性两类，前者是吸入油类物质所致，后者继发于支气管或细支气管梗阻伴轻度感染，包括脂肪栓子和类脂性组织细胞增多症。本例患者系外源性类脂性肺炎，因患者肠破裂手术后肠粘连，出现肠梗阻，给予肠道灌注“獾油”后患者即出现恶心及呕吐症状。临床药师询问患者得知患者吸入肺内大量的獾油，油脂进入肺内后，被肺脏酯酶水解后释放出脂肪酸，引起肺组织严重的炎症反应；经乳化并被巨噬细胞吞噬而引起肺部炎症，吞噬细胞进入肺间质和淋巴道，成为一种异物刺激而导致纤维组织增生，细支气管被油质阻塞，可并发感染和局部肺组织纤维化。无特异治疗吸入类脂性肺炎方法，应去除病因，勤喝水，多拍背，促排出，合并感染时给予抗生素治疗[1]。 医院获得性肺炎( Hospital Acquired Pneumonia，HAP) 是指患者在入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48 h 后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎。研究显示，HAP 的危险因素有重症基础疾病和（或）脏器功能衰竭、高龄、长期卧床、意识障碍、免疫功能低下、慢性肾病、慢性肝病、外科手术等［2］。我国HAP的发病率为1.3%-3.4%，是第一位的医院内感染（占29.5%）。目前，对医院获得性肺炎（重症）患者应尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。由于此病在院内获得，且患者系老年男性，发热达40℃，呼吸、脉搏加快，意识偶有不清，小便较少，属医院获得性肺炎（重症