伴血脂异常的2型糖尿病的循证治疗.doc

伴血脂异常的2型糖尿病的循证治疗 杨 黎1，陆瑶华1*，王 卓2 1上海市交通大学附属第六人民医院药剂科临床药学室 2第二军医大学附属长海医院药学部临床药学室 1 病例 患者，女，53岁，BMI 28.34。因“发现血糖升高1月余”于2010年12月16日门诊就诊。患者于1个月前当地医院体检示空腹血糖：7.21mmol/L，餐后2h血糖：7.42 mmol/L 。近日来无明显体重减轻，无多饮、多尿、多食症状，后加强运动，低脂饮食，未予药物治疗。既往有轻度脂肪肝史5月余，腰椎间盘膨出病史4年，浅表性胃炎病史7年。 查体：T 37.2℃ R 20次/分 P 73次/分 HP 130、90mmHg，体形中度肥胖，余无明显异常。空腹血糖：6.57 mmol/L，餐后2h血糖：8.07 mmol/L，糖化血红蛋白：1.6，OGTT试验-空腹血糖：7.38 mmol/L，2h血糖：7.28 mmol/L，总胆固醇6.04 mmol/L，LDL 3.38 mmol/L，HDL 2.17 mmol/L，TG 1.06 mmol/L。 2 提出问题 对于伴有血脂异常的2型糖尿病患者，是否进行积极的降脂治疗？该类患者他汀类降脂药物如何选择？上述降脂药物对该类患者是否安全？该患者血脂宜控制在什么范围？对患者健康教育上，应该强调那些注意事项？如何评价２型糖尿病降脂治疗的卫生经济学效益？ 3 证据检索 检索了Cochrane Library网站（2010年第12期）Cochrane Library网站 （2010年第12期）type 2 diabetes mellitus and dyslipidemia type 2 diabetes mellitus and dyslipidemia and statin type 2 diabetes mellitus and dyslipidemia and HMG-CoA reductase inhibitor 20篇 PubMed网站 （1980年1月-2010年12月） type 2 diabetes mellitus and dyslipidemia type 2 diabetes mellitus and dyslipidemia and statin type 2 diabetes mellitus and dyslipidemia and HMG-CoA reductase inhibitor 8篇 4.证据评价 证据强度判断标准：A级：大型随机对照试验或系统评价；B级：小型随机对照试验、半随机对照试验或交叉设计、队列设计、前后对照的试验；C级：病例-对照试验及横断面试验、非随机对照试验；D级：描述性研究及专家评论。 4．1 是否需要降脂治疗 检索到RCT一篇（A级证据）。该研究（n=2838）评价了阿托伐他汀作为2型糖尿病患者主要心血管事件一级预防的疗效与安全性[1]。发现对比安慰剂组，2型糖尿病患者服用阿托伐他汀（10mg/d）可明显降低首次心血管事件的发生率，且无证据显示低密度脂蛋白水平是2型糖尿病患者服用他汀类降脂药物的唯一条件。试验发现，对比安慰剂组，给予阿托伐他汀后一次主要心血管事件发生率（RR 0.37；95% CI 0.17-0.52；P=0.001）差异具有统计学意义，所指心血管事件包括急性冠状动脉心脏病（RR 0.36；95%CI 0.9-0.55),、冠状动脉重构（RR 0.31；95%CI 0.16-0.59),以及卒中（RR 0.48；95%CI 0.11-0.69)。对比安慰剂组，死亡率（RR 0.27； 95%CI0.01-0.48；P=0.059）的降低差异亦具有统计学意义。 4．2 如何选择他汀类降脂药？ 检索到小型随机对照试验1篇[2]（B级证据）。该试验（n=53）对比了他汀类药物中阿托伐他汀（10mg/d）、辛伐他汀（20mg/d）及洛伐他汀（20mg/d）对2型糖尿病患者的疗效及安全性。证据显示，经过为期12周的试验观察，该三种药物能明显降低患者总胆固醇（29，18，21%）、低密度脂蛋白（37，19，22%）及甘油三酯（41，26，24%）水平，同时高密度脂蛋白有所升高（P0.05）。其中阿托伐他汀较之辛伐他汀可明显降低低密度脂蛋白(P=0.02)。 检索到一篇前瞻性研究亚组亚组（n=204）分析（B级证据）[3]，对伴高胆固醇血症的2型糖尿病者，对比其服用阿托伐他汀与匹伐他汀后空腹血糖、糖化血红蛋白及人糖化白蛋白的变化。经3个月治疗，较给药前各观察指标变化中，阿托伐他汀治疗组患者的人糖化白蛋白（P=0.026）、糖化血红蛋白值均显著增加（P=0.098），而匹伐他汀治疗组该项变化差异无统计学意义；匹伐他汀治疗组中，空腹血糖、胰岛素水平变化均呈下降