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第二章 精神科护理程序 The Nursing Process in Psychiatric Settings 第一节 护理评估 精神科护理评估（Assessment）是指精神科护士收集护理对象的资料，并且对资料进行分类、整理、组织的过程。通过全面、系统地收集资料，发现护理对象的异常精神活动的问题，为做出护理诊断、制定护理计划、实施护理措施提供依据。 一、资料收集的具体方法 收集资料方法通常有会谈、观察、身体检查、查阅既往的健康记录等。 对于精神科病人而言，会谈和观察是主要的方法。 二、资料的内容 评估的资料分为主观资料（Subjective Information）和客观资料（Objective Information）。 主观资料是指由病人或家属的主诉，包括其经历、感受、主观的症状和体征。 客观资料指通过观察或检查获得的症状和体征以及实验诊断的结果。 二、资料的内容 （一）一般情况 1．一般资料 2．外表 3．行为反应 4．日常生活情况 5．病人的文字资料 6．家庭与成长情况 （二）躯体状况 体温、脉搏、血压、呼吸、体重等 （三）精神状况 1．认识 2．情感 3．意志与行为 （四）社会心理状况 1．自我概念 2．人际关系 3．家庭状况 4．角色功能 5．环境因素 6．人生观、价值观和信仰 三、资料收集的注意事项 建立信任的病护关系 整体观 保持客观、中立的态度 要确保资料的准确性 应根据病情的轻重缓急做好评估计划 保持高度的专业敏感性和稳定的情绪 第二节 护理诊断 一、护理诊断体系的发展 二、什么是护理诊断 三、护理诊断的组成 四、精神科常见的护理诊断 护理诊断的定义 护理诊断是对个体的个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题、生命过程的反应的临床判断。护理人员以此为依据，在其权责范围内，以护理程序为框架，选择护理手段解决此问题，从而达到护理目标。 护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断 医疗诊断 描述病人对于疾病过程的反应 描述疾病的过程 以病人为中心 以疾病为中心 随时因病人的反应而做修正 持续整个疾病阶段 指导护理活动 指导医疗活动 目前仍在发展中 发展已较完善 护理诊断的类型 1．现存的 描述的是护士根据护理对象所表现的主要的诊断依据确认的临床判断。 2．潜在的 描述的是某个个体/群体在某种环境中具有比其他人更易患病的临床判断。 3．健康的 描述的是关于某个个体、家庭或社区人群具有的能进一步提升某种健康水平的临床判断。 4．综合的 指一组某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的临床判断。 护理诊断的陈述方式 护理诊断具有三个要素：健康问题（Health Problem，P）、相关因素（Etiological or Contributing Factors，E）、症状和体征/鉴定性特征（Signs and Symptoms；Defining Characteristics，S ）。 三段式陈述 ， 又称PES公式 两段式陈述 ， 又称PE公式 一段式陈述 精神科常用的护理诊断 1．个人应对无效 2．不合作 3．自理能力缺陷 4．健康维护能力改变 5．语言沟通障碍 6．社交隔离 7．睡眠型态紊乱 8．绝望 9．无力感 10．无助感 11．思维过程改变 12．有暴力行为的危险：对自己或他人 13．强暴创伤综合 14．焦虑 第三节 护理目标 应该以病人为中心 目标的叙述要明确、清晰、客观：在目标里最好能体现六个W 与病人一起确定目标将更有利于目标的达成 使用可测量的动词 尽量使用可数的量词 征求家属的认可 第四节 护理计划 护理计划（Nursing Planning）是指精神科护士在做出了护理诊断和确定了护理目标之后，开出的达成目标的护理处方。该计划系统地指导着护士如何进行护理干预。 第五节 实施护理计划 实施（Implementation）护理计划是指精神科护士执行在护理计划中确定的措施的过程。在这个过程中，执行者过去的临床护理经验、探索性研究的知识以及高度的责任心显得非常的重要。 实施的过程包括不断地评估重审计划和护理行为的执行。 第六节 评价 一、检查护理目标的实现情况 二、对护理计划的重新评估 【习题】 1．护理程序的基础是 A．计划 B．评估 C．诊断 D．实施 E．评价 2．评估