住院诊断关联群( tw-drgs)制度说明及民众权益保障.pptVIP

住院诊断关联群( tw-drgs)制度说明及民众权益保障.ppt

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住院診斷關聯群( Tw-DRGs)制度說明及民眾權益保障措施 資料來源 健保局 96年4月24日 大 綱 規劃依據及理由 規劃過程及重點 對民眾、醫界及健保預期之影響 民眾權益保障措施及相關議題 Tw-DRGs規劃依據及理由 健保規劃DRGs依據 健保法51條規定:「醫療費用支付標準及藥價基準,…前項所稱醫療費用支付標準,應以同病同酬原則,…同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據」。 費協會91.04.26第57次委員會議決議:醫院團體應於醫院總額支付制度第一期(91年7-12月)實施期間應會同中央健康保險局落實支付標準合理化,擴大實施論病例計酬項目 。 93年費協會第90次、91次、92次委員會議決議:要求93年10 月底前公告台灣版DRGs。 監理會95.12.29第139次委員會議:請健保局審慎研擬規劃DRGs,並考量執行面之周延性。 為何要發展DRGs? 現行論量計酬下,各案件間無法直接比較醫療資源的耗用差異。 DRGs因將病人以特定條件分類後,同一群組為疾病嚴重度相類似,可進行醫療資源耗用之比較,利於管理。 何謂DRGs? DRGs分類架構 何謂DRGs?-(續) DRGs係以住院病患之診斷、手術或處置、年齡、性別、有無合併症或併發症及出院狀況等條件,同時考量醫療資源使用之情形,將住院病患分為數百個不同群組,並事前訂定給付權重,除特殊個案外,原則上同一群組個案採相同支付權重。 已實施DRGs之國家 美國(1983年,最早實施)、加拿大      澳洲、紐西蘭 德國、比利時、愛爾蘭、捷克、葡萄牙、西班牙、法國、挪威、瑞典....... 土耳其 日本、新加坡 醫院總額 與 Tw-DRGs 醫院總額下實施Tw-DRG之目的 不是為了控制費用 不會減少或增加總額 為了提昇醫療院所管理效率 合理分配醫療資源 Tw-DRGs規劃過程及重點 Tw-DRGs規劃過程 溝通與協調 健保局自89年起進行相關規劃作業,並召開各項討論協商會議共53次,其中計有 學者專家會議共14次 臨床專業會議25次 醫界代表協商會議共14次(含協議會議2次、正式溝通會議5次、會前會7次) 規劃方案經行政院衛生署核定,已於96.02.01公告,預計自97.01.01起逐步導入住院支付。 Tw-DRGs排除項目 MDC19及20(精神病) 主診斷為癌症 試辦計畫 主次診斷為愛滋病、血友病或罕見疾病 住院日30天 Tw-DRGs費用涵蓋範圍 支付公式 Tw-DRGs導入期間支付方式 自97年1月起導入住院支付,為減緩醫院財務衝擊,以相關科別診斷為單位及費用佔率,分4階段導入,第一年支付點數以原有論量計酬點數占75%,DRG定額占25% ;逐年調整比率,到民國100年時,完全以DRG定額支付。 支付點數=  論量計酬點數× (1-AR) +Tw-DRG支付點數 × AR AR(調整率):97年為25% 、98年為50% 、99年為75%、100年為100%。 。 對民眾、醫界及健保預期之影響 民眾權益保障措施及相關議題 醫院會不會怕虧錢而只收病輕簡單的病患,讓重症病患變成人球? 健保在設計DRGs對重症之保護有3道防火牆 排除重症:如癌症、精神病患、血友病、愛滋病、罕見疾病及凡是住院超過30天之住院,不納入DRG。 對醫學中心、區域醫院及地區教學醫院支付有不同加成,以免醫院因給付選擇病人。 實際費用超過DRGs上限值之醫療費用仍支付八成,以免醫院為成本考量不當減少必要醫療服務。 健保局會監測醫院收治病患平均疾病嚴重度,以了解醫院是否選擇病人。 醫院覺得病人情況較麻煩或評估沒有獲利空間而不願收治時,民眾應如何處理? 民眾可向本局及各地衛生局申訴,查證屬實依相關規定懲處,情節嚴重者得予停止特約。 健保如何預防病人被迫提早出院? 健保為預防病人被迫提早出院,研擬配套措施: 建立院所之監控指標,如監測住院日、出院後再住院率、出院後再急診率等指標 對提早轉院或自動出院個案,會依其住院日數及醫院提供的醫療服務是否合理有不同的支付 透過專業審查以確認醫療服務適當性、監測民眾申訴案件,視情形依特約管理辦法進行查處 若民眾住院遭醫院要求提早出院,或被不當轉院,應如何處理? 民眾遭到上述情形之處理: 可向本局申訴,查證屬實依規定懲處 對於不當轉院或自動出院案件,透過專業審查及品質指標之監控處理 醫院是否會為了節省人力及醫療成本,減少該有的照護及檢查? 健保實施DRGs制度後,醫療院所因承擔財務風險,會加強臨床路徑等管理,而減少不必要的用藥、檢驗或住院日,但是如果病人未痊癒即出院,勢必短期內會回急診或再住院,為避免醫院減少該有的照護及檢查,本局會加強審查配套: 監測住院日、出院後再住院率、出院後再急診率等指標。 加強收集民眾申訴案件。 DRGs

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