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建筑安全设备拆除申请表 设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等） 编号： 单位名称 工程名称 万盛区南桐镇桃子街棚改工程（一标段） 需拆除安全设施或脚手架杆件名称 注： 施工现场中凡是需要拆除整体脚手 架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。 施工过程中，凡是需要拆除脚手架 的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。 架体形式 架体材质 扣件式钢管脚手架 拆除时间 拆除原因： 申请人： 加固补救措施：1.在需拆除脚手架立杆的两侧增设双立杆， 施工负责人： 拆除班组 措施落实人 审批意见： 同意按加固补救措施要求组织实施。 项目部技术负责人： 年 月 日