《餐饮服务许可申请书》.docVIP

餐饮服务许可申请书 单 位 名 称 法 定 代 表 人 （负责人或业主） 地 址 申 请 类 别 武汉市食品药品监督管理局 单位名称 地 址 经济性质 电 话 法定代表人 （负责人或业主） 电 话 手 机 住 址 居民身份证号 食品安全管理员 姓名： 手 机： 身份证号码 申 请 类 别 经营场所使用面积 餐饮业就餐座位数 食堂供餐人数 职工人数 应体检人数 经营用水源 环境卫生情况 废弃油脂处理情况 原许可证号 竣工验收认可证号 同时提交的资料清单： 单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件（副本）（ 页）； 房产证明及租房协议（ 页）； 食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图（ 页）； 4. 法定代表人或负责人的身份证复印件（如申请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明）；以及涉及《食品安全法》第九十二条情形的说明材料（ 页）； 食品安全管理人员的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料，以及涉及《食品安全法》第九十二条情形的说明材料（ 页）； 从业人员健康证明及卫生知识培训材料（ 页）； 7. 食品安全突发事件应急处置预案（ 页） 8. 属新、改、扩建工程的，须提供《建设项目设计卫生审查认可书》与《建设项目竣工卫生验收认可书》； 9. 基本卫生设施（含消毒、卫生防护设施等）清单； 10. 食品卫生管理组织和卫生管理人员名单； 11. 卫生管理制度： （1）食品原材料采购索证制度；（2）库房卫生管理制度；（3）岗位责任制度（4）食品添加剂使用及管理制度；（5）从业人员健康检查和卫生知识培训制度；（6）操作间卫生管理制度；（7）卫生检查制度；（8）餐具清洗消毒保洁制度； 12. 餐（饮）具监测报告； （申请受理时第12 项资料可暂不予提供） 申 请 人 承 诺 本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（负责人或业主）签名： 年 月 日 法定代表人身份证明书 在本单位任 职务，为本单位的法定代表人（负责人） 特此证明 单位（签章）： 年 月 日 授权委托书 授权人： 性别： 年龄： 职务： 任职单位： 受托人： 性别： 年龄： 职务： 任职单位： 在本单位申请办理餐饮服务许可证过程中，受托人作为本单位和本人的代理人。有权提交申请，就有关事项进行修改说明、签收递送有关文件等事务。 授权人（签名）： 单位（签章）： 年 月 日 注：非单位负责人办理行政许可申请事项，应当提交本文件。 品经营场所和设备布局图 申请人签字（盖章）： 工 艺 流 程 图 供应食品 工艺流程 申请人签字（盖章）： 经营场所和卫生设施情况 经营场所 面积（m2） 卫生设施 餐 厅 备餐间 厨 房 （粗加工） （切配） （烹饪） （烧烤） （洗消） 冷菜间 水果间 点心间 裱花间 刺生间 仓 库 更衣室 卫生间 洁具间 申请人签字（盖章）： 健康管理和人员培训 姓名 性别 年龄 岗位 文化 程度 健康证号 培训证号 备注 法定