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医师定期考核表
（适用于简易程序）
医师基本信息 姓名： 性别： 年龄： 学历： 毕业学校： 专业技术职务： 执业类别： 执业起始时间： 年 月 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 注册执业所在医疗机构名称：
考核信息 考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间： 年 月 日 考核机构名称： 适用简易程序理由
具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录
□具有5年以上执业经历，在考核周期内有良好行为记录
良好行为记录：
医师注册执业机构（公章）
年 月 日 个人述职报告（不够填可另起一页） （包括考核周期内工作经历及进修情况、科研成果、发表论文、主要工作成绩和工作缺点等）
述职人（签名）： 年 月 日 执业机构意见 同意本人述职
不同意本人述职
医师注册执业机构（公章）
年 月 日 考核结果 合格
不合格
考核机构（公章）
年 月 日 备注
注：1.在选定的□内划√
2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明题记入备注栏。
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