医院感染管理质量控制考核督查表_2012 改版.docVIP

医院感染管理质量控制考核督查表（临床科室） 考核项目 考核标准 评分细则 分 值 一、医院感染管理组织（5分） 1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措施。 2、参加医院感染会议 科室感染管理小组未落实工作全扣，参加医院感染会议缺一次扣2分 二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10分） 1、有规章制度并组织学习落实。 2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求6小时/年 3、参加院内感染培训及考试 查阅科室院感培训记录本无记录扣5分。现场抽考医护人员一次不合扣2分 三、院感病例监测 （10分） 1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记，24小时内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科 2、完善各项感染病例相关的辅助检查 院感病例未及时登记报告每1例扣1分 缺、漏报每例扣3分 感染暴发未及时报告全扣并根据造成的后果严重性另行处罚 四、消毒效果监测（10分） 1、空气监测合格 2、物体表面监测合格 3、医务人员手卫生监测合格 4、使用中的消毒剂，微生物监测合格 5、紫外线灯按要求监测 6、紫外线灯照射有清毒登记 7、使用中的消毒剂监测1次/日并有纪录 8、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放在一起） 消毒效果监测一项一次不合格扣2分 消毒记录漏填一次扣0.5分 其余每项不合格每次扣1分 五、一次性医疗卫生用品（5分） 1、在有效期内使用 2、包装完好无破损、标识清楚 3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm 4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋 5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒 6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时 过期物品每次扣5分，无开启时间扣2分，其余一项不合格每次扣1分 六、无菌物品管理及使用情况（5分） 1、在有效期内使用 2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期 3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离墙壁5cm 一项不合格扣1分 有过期包（扣5分） 七、消毒隔离执行情况（40分） 1、治疗室、换药室、处置室布局合理、分区明确（2分） 2、盛消毒液的容器每周二、五更换并高压灭菌（2分） 3、治疗室治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区（2分） 4、无菌镊子罐（干罐）4小时更换一次（2分） 5、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂（2分） 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾）（2分） 7、体温表按床位计一人一用一消毒，压脉表一人一用一消毒，压计袖带有污染应及时清洗，每周清洁消毒一次。（5分） 8、病室床头柜应一桌一抹，抹布使用后消毒（3分） 9、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇有体液污染时应及时更换（2分） 10、病人出院、转科之后床单位必须进行终未消毒并登记（5分） 11、医疗废物和生活废物分类放置，损伤性医疗废物置于利器盒，其他医疗废物置于黄色塑料袋，包装袋（盒）外面有警示标识（5分） 12、连续使用的氧气湿化瓶24小时更换消毒，用毕终未消毒，干燥保存。用物消毒分类浸包，用物浸没于消毒液面下（5分） 13、不同病种，分别收治（3分） 每床位一次未执行扣0.5分 一项不符合扣1分 抹布少于床位数1/2全扣 一项不符扣1分 一次未执行扣1分 记录缺一次扣0.5分 一次不符要求扣1分 一项不符扣1分 一次不符扣1分 八、口服药、静滴药（5分） 1、在有效期内使用 2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm距离地面5cm 3、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间，起之2小时后不得使用，4启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24小时不得使用，昼用小包装 药品无开启时间扣2分 药品超时扣1分 九、标准预防无菌操作及手工卫生（10分） 1、诊疗护理病人前后要洗手 2、操作时着装整齐 3、遵守标准预防无菌操作原则 4、进入产房、新生儿室、手术室等处，应更衣换鞋戴帽子口罩并洗手，方可入内 科室未提供防护用具扣5分 违反无菌操作每人次扣3分 洗手未按要求每人次扣1分 必要时未采取标准预防每人次扣3分