卒中二级预防的患者评价-20101001-高山.pdfVIP

卒中二级预防的患者评估 高山 北京协和医院神经内科 对缺血性卒中患者进行充分的评估是做好二级预防的前提。这些 评估包括作为缺血性卒中独立危险因素的高血压、糖尿病、高脂血症、 心脏病、脑动脉粥样硬化等慢性疾病，以及吸烟、酗酒和缺乏运动等 不良的生活方式。上述危险因素的评估临床医生都很了解，但对于一 个卒中患者来说，仅了解危险因素是不够的，还要尽可能对导致本次 卒中的病因和发病机制做出诊断。也就是说，当接诊了一个偏瘫患者， 我们需要判断导致症状的原因，通过头 CT 等检查，判断病人的偏瘫 是由于脑梗死所致，我们会给予相应处理，但仅仅治疗脑梗死是不够 的，我们还要进一步查找导致脑梗死的原因，即我们处理脑梗死仅仅 是针对某种结果的处理，而不是在治疗病因。造成脑梗死的病因有很 多，必须尽可能找到病因，针对不同病因进行治疗，才能真正治疗并 预防下次卒中的发生。而病因和发病机制的诊断必须进行一系列相应 的辅助检查才有可能实现。 对此，有些临床医生可能会抱怀疑态度，脑梗死的治疗真的有那 么多讲究吗？有医生会说：“一个脑梗死或TIA 病人，如果有高血压 和高血脂，多半有动脉粥样硬化，诊断“动脉粥样硬化”应该不会有 什么错吧？再者说了，治疗不也都一样吗，干吗搞得这么复杂？”如 果问“都怎么治？”可能会听到这样的回答：“反正急性期都是输液 治疗，然后每半年回医院输输液”。这样治疗脑梗死病人是不妥的， 因为多输点液不可能把脑梗死的病人治好。 再举一种情况说明病因诊断的重要性。譬如说一个脑梗死患者， 用着阿司匹林期间又发生了梗死，应该怎么用药？阿司匹林加量？还 是换用其他抗血小板药？面对这样的问题，我们不能只是在药物层面 讨论哪个药物更好，如果说这个病人的病因是房颤导致的心源性脑梗 死，华法林抗凝治疗优于任何抗血小板药物。 我们再来看看 2010 年 2 月刊登在中华神经科杂志的《中国缺血 性卒中/TIA 二级预防指南 2010》上的五大章内容：第一部分、危险 因素的控制；第二部分是大动脉粥样硬化性脑卒中的非药物治疗；第 三部分是心源性栓塞的抗栓治疗；第四部分是心源性卒中的抗栓治 疗；第五部分是其他特殊情况。除了第一部分，后面的每一部分都是 基于病因学诊断的。第二部分指的是病因学诊断中的大动脉粥样硬化 性，第三部分指的是病因学诊断中的心源性栓塞，第四部分指的是病 因学的大动脉粥样硬化和小动脉闭塞，第五部分指的是病因学中的其 他原因。也就是说，不同病因的治疗措施是不同的。我们把“因”去 掉，大家就更容易理解，不同的病治疗措施当然不同。因为脑梗死不 是一个病，而是不同疾病所导致的综合症或结果，因此，离开病因学 诊断，二级预防指南也就难以落实。 心血管病的医生容易将脑卒中看做是一个病，但我们神经科医生 自己可千万不能这么认为，我们必须清醒地认识到脑卒中不是一个 病，而是由多种不同病因并通过不同机制导致的综合症，因此，必须 尽可能诊断病因及了解发病机制才能做好二级预防。 本节内容中主要涉及缺血性卒中患者要进行的有助于病因和发 病机制诊断的辅助检查，二级预防要尽早开始，那么二级预防的评估 也是卒中后越早开始越好，其实很难有急性期和二级预防的界限。此 外，这节内容中还包括危险分层的评估。危险因素的具体评估在后面 的内容中均有详细介绍。 第一部分、脑结构影像的评估 检查的一般性原则：由于时间至关重要，疑似卒中患者应优先得 到脑影像学检查。为能迅速开展治疗，疑诊 TIA 或卒中患者到院后应 立即完成一般检查和神经科检查，随后要快速进行诊断性脑影像学检 查。由于 TIA 患者中 10%在随后的 48 小时内会发生卒中，因此其诊 断和评估同样紧急。 全部病人都应该做脑结构影像检查，除了头颅 CT，有条件的医 院应该做头 MRI （T1、T2、Flair、DWI 和 SWI/T2* ），特别是 DWI， 在缺血性卒中和 TIA 诊断中很重要。对于出现不寻常表现，卒中多样 以及非常见病因的急性卒中患者，或者疑似卒中但CT 检查未明确的 患者，MRI 尤其重要。疑诊后循环缺血患者，头颅 CT 往往看不到病 灶，更应尽快做头 MRI，尤其是 DWI。 DWI 与缺血损害之间相关的证据很强，是快速准确识别急性脑 梗死的最敏感影像技术。DWI 对于发现与临床症状一致的脑梗死病 灶具有高度敏感性和特异性