冠心病的诊断和治疗.ppt

控制危险因素 合理膳食 控制体重 控制危险因素 适当锻炼 控制危险因素 改变不良性生活习惯：戒烟 控制高血压 血压指标应控制在130/80mmHg以下 控制糖尿病 早期血糖干预；全面血糖控制；合理的联合用药；预防低血糖 控制高脂血症 总胆固醇：高脂血症伴有危险因素者，≤200mg／dl；冠心病伴有高脂血症者，≤180mg／dl 控制危险因素 Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks References: 1. Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6. 通过新型图像技术以及医用探头在特殊治疗中应用的发展，人们逐渐认识到栓塞引起的微血管阻塞是动脉粥样硬化和动脉血栓形成性血管病的重要后遗症。1 血栓形成是一个动态过程，其中包括血小板的聚集和自发性解聚，最终导致进展性血栓聚集而成的血小板性栓子形成。血栓形成可以导致炎症或心肌梗塞。2 另外微血栓可以从破裂的动脉粥样硬化损害处脱落。 2 总而言之，微血栓的释放发生在斑块活动期间，可以持续数小时、数天甚至数周，导致心肌、脑部或外周组织的微血管阻塞，引起心功能不全或血管性痴呆等不良后果。 2 胸痛的鉴别诊断 情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛 胸部、肺部疾病 胸部外伤 肋软骨炎和肋间神经痛 胸部带状疱疹 肺炎 自发性气胸 纵隔气肿 胸出口综合征 胸膜炎 胸痛的鉴别诊断 上腹和胸部不适的胃肠道疾病 反流性食管炎 食管裂孔疝 食管穿孔或破裂 食管痉挛和食管贲门失迟缓症 急腹症 其它情况 其他疾病伴心电图ST-T变化 颈椎病 背痛和臂痛 有胸痛去医院 ST段抬高 时间就是心肌，时间就是生命 ST段不抬高 减少ACS的误诊和漏诊 其他心肺疾病 如气胸、主动脉夹层、肺栓塞 非器质性心脏病 神经官能症 不稳定性心绞痛 初发的严重心绞痛 恶化性心绞痛 休息胸痛 UA的高危病人 心绞痛的类型和发作方式 休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者 胸痛持续时间 持续胸痛20分钟 发作时硝酸甘油缓解情况 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时的心电图 发作时动态性的ST段压低?1mm 出现电不稳定 UA的高危病人 心脏射血分数40% 既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致 心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音)或血压下降 心脏TnT(TnI)升高 UA的高危病人 高龄(75岁) 其它影响危险 分层的因素 CRP等炎性标志物 糖尿病 冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变 UA的低危病人 没有休息胸痛或者夜间胸痛 发作时心电图正常或者没有变化 心脏肌钙蛋白不升高 胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 持续ST段抬高 急性冠状动脉综合征（ACS） ST段不抬高 TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高 STEMI NSTEMI UAP 急性冠状动脉综合征的新分型 血管完全闭塞 心肌酶谱 CK－ MB 或肌钙蛋白 肌钙蛋白升高或不升高 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征 ST段持续抬高的急性冠脉综合征 血管未完全闭塞 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗 心电图 血管腔 诊断 预后严重性 猝死 进展为ST段抬高心梗 时间就是心肌！ 时间就是生命！ ACS的危险分层（ESC Task Force） 劳力胸痛 -反复胸痛 -近期心肌梗死 -年龄 70岁 -复发胸痛 -糖尿病 -先前使用阿司匹林 -已知的冠心病 -冠心病的危险因素 - 进行中的休息胸痛 - 血液动力学或者心律失常不稳定 - 反复缺血 和 - ST段压低? 1mm - 深的 T波倒置 或 -肌钙蛋白升高 低度危险 中度危险 高危 急性冠状动脉综合征的总体预后 入院至6个月 评价ST段抬高和非ST段抬高ACS病人特征、实践模式和预后的国际注册 尽管92%的病人阿司匹林治疗 EHJ 2002: 23; 1177-89 冠心病的治疗 治 疗 一般治疗及对症处理 抗缺血药物：硝酸酯类 抗凝药物 ：肝素 溶栓药 抗血小板药物 阿司匹林 氯吡格雷 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂 血运重建：支架植入术、冠脉搭桥术 胸痛中心的建立和绿色通道 病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 避免形成Q波梗死 溶栓、直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征