医院感染管理质量检查标准.DOCVIP

医院感染管理质量检查标准（试行） 被检查科室： 检查时间： 检查人员签名： 编号 项目 内容 评估方法 检查结果及存在问题 1 科室院感制度全面、完善 1．科室制定医院感染管理规章制度和工作规范和流程，内容全面，书写规范，符合本科室实际操作 检看制度是否符合要求，文件是否完整 制度：有（　）无（　） 2．医院的有关发文是否保存完整 ①《临床科室医院感染管理小组名单》 ②《广东省人民医院手卫生指南》 ③《医院感染病例监测、报告制度》 ④《医院感染诊断标准》 ⑤《临床病源微生物标本送检指南》 ①有（　）无（　）　 ②有（　）无（　） ③有（　）无（　） ④有（　）无（　） ⑤有（　）无（　） 2 医院感染管理小组工作状况 有定期召开科内院感会议： 研究解决本科医院感染的具体问题。②组织科内业务学习 检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、参会人签名，并了解相关问题的落实情况 会议次数（ ）会议主题： 3 医院的布局、设施和工作流程符合要求 建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制的要求9.5m2； （6）新生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于6M2； （7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室； （8）医疗废物 4 医院感染病例的常规监测 医务人员按要求进行报告：散发院感病例于２４小时内填报“医院感染报告卡”，病人出院时填报“医院感染病例登记表”，并在科室《医院感染病例登记本》上登记。 随机抽取在院病历５～10本，查阅这些病例，确认是否为医院感染病例 抽查病历（　）本 发现感染病例（　）例 病例住院号： 5 及时报告医院感染暴发事件 有医院感染病例和医院感染暴发的报告制度，且医务人员掌握。出现医院感染暴发时，应按规定上报。 医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生３例以上同种同源感染病例的现象 发生院感暴发时的处理程序： ①立即报告科主任和医院感染管理科 ②配合医院感染管理科作好处理工作 检查医院感染暴发的报告制度和控制程序。现场抽考2～３名医务人员对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或其他途径如微生物登记资料，了解上一季度是否发生超过３例医院感染病例的暴发流行现象及报告情况。 抽考医生（ ）人，相关知识： 掌握（ ） 了解（ ） 不了解（ ） 抽考护士（ ）人，相关知识： 掌握（ ） 了解（ ） 不了解（ ） 6 环境卫生学监测 按规定进行空气监测，监测方法正确，并要掌握监测结果的判断方法。 空气监测的卫生标准： I类环境（层流洁净手术室、层流洁净病房）≤10cfu/m3； II类环境（门诊手术室、产房、产科、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房）≤200cfu/m3； III类环境（治疗室、换药室、检查室、供应室清洁区/急诊室、化验室及各类普通病房）≤500cfu/m3。 在《环境卫生学监测登记本》上检查上一季度空气监测结果，并询问１～２名护士如何进行空气培养。（选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样；采样高度距地面８０～１５cm；室内面积≤30m2,设一条对角线上取中心一点及两端各距墙1 m处，室内面积30m2,设东、南、西、北、中5点，其中东、南、西、北各点均距墙1 m；用9 cm直径普通琼脂平板在采样点暴露5min后送检培养。） 监测结果保存完好：是（ ）否（ ）； 采样方法：正确（ ）不正确（ ）； 掌握结果判断方法：是（ ）否（ ） 空气监测超标情况： 7 病原微生物送检方法 1．咳痰标本的采集方法：咳痰前漱口，用力咳嗽咳出深部痰液而非唾液，最好取清晨第二口痰 询问近日留痰送检的2位病人，了解： ①医务人员是否告知正确留咳痰标本的方法 ②让病人叙述留痰方法，是否正确。 痰标本采集方法的掌握情况： 医务人员：掌握（　）不了解（　） 病人：掌握（　）不了解（　） 2．血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次，采血量8～１０ml 询问３名医务人员血培养操作相关知识 掌握者（　）人 不了解（　）人 8 医院感染控制重点部门的管理 1.科学的进行重点新生儿病房口腔 2．实验室生物安全 有实验室生物安全制度及员工进行培训的证明材料；实验室设置门禁开关，入口处有生物危险标志；微生物室细菌培养物需按要求进行压力蒸气消毒后再处理 生物安全制度：有（　）无（　） 员工培训：有（　）无（　） 门禁开关：有（　）无（　） 生物危险标志：有（　）无（　） 细菌培养物进行压力蒸气消毒：有（　）无（　 3．放射科：工作人员需了解拍牙片过程的感染控制措施 抽查２～３位放射科工作人员询问： ①取牙片