【好东西】驾驶证体检表.docVIP

机动车驾驶人身体条件证明 申请人填报事项 申请人信息 姓 名 性别 出生日期 国籍 身份证 明名称 号码 申 请 / 已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 档案编号 照片 申 告 事 项 邮 寄 地 址 联系电话 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻病 □ 精 神 病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医疗机构填写事项 身高（cm） 辨色力 红 绿 色 盲 □有 □无 （医疗机构章） 年 月 日 视 力 左眼 是否矫正 □是 □否 右眼 □是 □否 听 力 佩戴助听装置 □是 □否 左耳 躯干和颈部 运 动 功 能 障 碍 □有 □无 右耳 上 肢 左上肢 下 肢 左下肢 右下肢 右上肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □有 □无 申请方式 □本人申请 □委托___________________________代理申请 委托代理人信息 姓 名 身份证明名称 号码 联系地址 电话 申请人签字： 医生签字： 代理人签字： 填 表 说 明 一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。 二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。 三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。 申请机动车驾驶证的身体条件 按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机 动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、