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参加第十二届全国“村长”论坛报名表 名称 姓 名 性 别 民 族 职 务 单位及地址 电话或手机 邮 编 主要 代表 随员 注：1、回执必须于8月22日前传真或寄到北京（论坛组委会），以便制作签发代表证。（每村报名只限2人，回执用正楷填写） 2、此件复印有效。 3、是否需要预订返程机（车）票 （是 、否） 4、单 位：中国村社发展促进会 地 址：北京市西四砖塔胡同56号 邮编：100810 联系电话：01066113820兼传真） 联 系 人：董献华、杨 旭、王 梅（010 邮 箱：zgcxbjb@126.com