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普通班中特殊學生輔導 特教班 蔡惟中 95.12.27 壹、選擇性緘默症-- 貳、妥瑞氏症-- 參、亞斯伯格症-- 一、什麼是選擇性緘默症： 選擇性緘默症（Selective Mutism; SM）是一種複雜的行為特質，基本上患者聽說能力與發音器官並無問題。但面臨特定的社會情境或人物時會沉默不語；換了不同場合，小朋友感覺安全、舒適及放鬆時，又可正常的進行溝通說話。 在人際互動的情境中，焦慮使患童陷於無力且痛苦的沉默囚牢。他們害怕談話，但在學校或其它的社會情境又必須言語溝通。在這種壓力與畏怯交雜的情境下，他們表現不語、神情漠然、眼神閃躲、以及無反應等等的狀態。其實這種狀態或表現，簡言之，就是要逃避焦慮加諸他們身上的痛苦。若師長與同學誤解他們的行為表現，以為是刻意抗拒、判逆或是缺乏教養而加以排斥、孤立甚至懲處，患者將更難從焦慮與不語的煉獄中脫困。 二、選擇性緘默症命名的由來： 19世紀的小說或文學作品就有選擇性緘默症的相關描述；而第一份醫學文獻，是由德國醫師在1877年提出。為這種特定的情境下沉默不語的行為稱之為「故意性不語」。後來瑞士醫師在1934年也描述幾個類似案例，他將這種症狀命名為「選擇性緘默症」。表示這類患者只習慣和特定人士說話(例如家人或親密好友)，但不和其他人交談。 不過隨著近年的研究發現，許多專業人員已修改了先前的觀點。患者在特定情境下不語，並非他們刻意拒絕，而是焦慮障礙導致他們無法說話；換言之：「非不為，實不能也」。 三、選擇性緘默症的診斷標準 DSM-IV(精神疾病診斷與統計手冊第四版)列出以下五項選擇性緘默症的診斷標準： 1.在期待他該說話的場合不說話（例如學校），但在其他的情境中可以正常說話。 2.這種緘默行為妨害患者在教育與工作上的成就，或有礙社會溝通。 3.患者的緘默行為必須持續一個月以上，但不含入學的第一個月。(剛入學的孩童可能對環境感到陌生而不肯說話) 4.緘默若因缺乏社交情境所需的知識、身體不適、或不具備當時情境所使用的語言，這種情況不能診斷為選擇性緘默症。（例如置身非母語環境的外國，而且不熟悉當地語言，這種情況下的不語，不能診斷為選擇性緘默症）。 5.若這種障礙可歸因於其它的溝通障礙(如口吃)，或肇因於精神分裂症、或其他精神病疾患，不能診斷為選擇性緘默症。 DSM-IV對SM鑑定標準的一大改變，就是其中規定「必須妨礙教育及職業成就，或社會溝通者」。因此有些小孩雖然呈現選擇性不語的特徵，他們不用口語表達，但學業、社會互動表現良好，依DSM-IV的標準，不能判定為選性緘默症。 四、出現率與症狀初起年齡： 選擇性緘默症的出現率小於 8/10000 在男女生的比例上，女生略多於男生。 其症狀初起的年齡在５歲以前，但常被疏忽。直到小孩入學(幼稚園或小學)，在溝通互動及課業上明顯發生問題，才引起老師及家長的注意，因此發現小孩罹患選擇性緘默症多數是在入學以後。 五、選擇性緘默症的相關行為特質： 這些特質大致可區分為社交與家中兩種情境，分析這些行為特質不難發現，他們在社交情境和在家中的行為表現截然不同： 社交-- 家中-- 六、選擇性緘默症的成因： 選擇緘默症可能是由若干因素相互牽連而引發的，迄今仍未發現單一的病因可以對不同特質的選擇性緘默症做出合理的解釋。 七、治療方法： 目前並無一套治療選擇性緘默症的標準療程。「及早發現及早治療」則是一致的共識，這種不語的反應遷延成穩固的行為模式之後，要處理就不容易。家長期待小孩不語的症狀在長大後能自動改善，事實不然。不及早鑑定治療，對患童未來的學業、工作與人際關係的發展都將有長遠不利的影響。 介入SM的治療，基本上應該抱持審慎的態度，透過小朋友的生活背景瞭解小孩為何沉默，以教育性的治療方式，為小孩建構減低焦慮的活動。進行SM治療也應同時對家長、兄弟姐妹、老師及其他有關係者進行必要的諮商輔導。 建議對選擇性緘默症小孩的治療採取三項策略： 1.以行為改變術降低小孩對環境的敏感度，減輕其焦慮障礙。 2.建立小孩的自尊與自信心。 3.配合藥物治療。 八、測驗選擇性緘默症小孩的替代方式： SM的特徵就是畏懼社交情境，患者除了對「外人」沉默之外，在反應上也常遲緩或呆滯漠然，因此欲以標準化測驗（如魏氏智力測驗）評估他們的能力可能不適用。姑不論測驗內容，單單患者面對施測情境就是一項嚴峻的考驗，一般測驗工具很可能錯估他們的實際能力。比較務實的方法，就是使用替代方案，調整施測工具、施測者、施測情境與測驗過程以適應SM小孩的行為特質： 1.不直接做測驗，以教師觀察和父母的晤談報告替代。 2.告訴家長測驗的目標或測驗項目(請家長代理施測)，或是請家長以錄音、錄影的方式記錄學生的表現，專業人