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QJA 1-12
建筑工程安全报监书
施 工 单 位（章）:
建 设 单 位（章）:
工 程 名 称:
日 期:
编号：
建筑工程安全报监书
工程名称：
施工单位（章）：
建设单位（章）：
监理单位（章）：
建筑工程管理局 监制
安 全 报 监 须 知
一、建筑工程安全报监应提交下列资料：
1、《建筑工程安全报监书》一式两份；
2、《施工现场周边环境安全评估表》一式两份；
3、工程建设、施工、监理单位安全监管员岗位证书原件及复印件一份；
4、施工现场总平面布置图一份；
5、临时设施规划方案和搭建情况；
6、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划；
7、安全措施费用计划；
8、专项安全施工组织设计（方案、措施）；
9、建设单位已预付给施工单位所需安全防护、文明施工费用的相关记帐收据凭证；
10、已到工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书。
说明：施工单位取得中标通知书后，即可申报安全报监
工程所在地建筑施工安全监督管理部门意见
施工现场特种作业人员持证上岗情况
工 种 姓 名 证 书 编 号 工 种 姓 名 证 书 编 号 架子工 架子工 架子工 架子工 架子工 架子工 塔吊司机 塔吊司机 塔吊司机 信号工 信号工 信号工 电焊工 电焊工 电焊工 建筑电工 建筑电工 建筑电工 机械操作工 起重工 安全资料员 卫生急救员
注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。
施工现场起重机械设备使用计划
设备名称 型 号 数 量 产 权 单 位 进场时间 搭设总高 度 拆装队伍名称 塔吊 井架
注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等其他起重机械设备。
2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设设施也应列入使用计划。
安全防护用具及用品使用计划
序号 用 具 及 用 品 名 称 规 格 单 位 数 量 1 安全帽 个 2 安全带 根 3 安全立网 块 4 安全平网 块 5 钢管 米 6 配电总箱 个 7 配电分箱 个 8 开关箱 个 9 五芯电缆 米 10 漏电保护器 个 11 起重设备限位制动装置 套 12 井架联锁装置 套 13 警示标志 套 14 消防器材 套 15 临舍 处 16
注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。
阶段安全自检评定情况（基础）
年 月 日 分 数 等 级
施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 阶段安全自检评定情况（主体）
年 月 日 分 数 等 级
施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：
阶段安全自检评定情况（主体）
年 月 日 分 数 等 级
施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 阶段安全自检评定情况（主体）
年 月 日 分 数 等 级
施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评定负责人：
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