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违纪学生情况 学院 姓名 学号 班级 联系方式 违纪学生本人（代理人）填写
1、对违纪事实是否承认？
（填承认或不承认） __________________
2、对违纪处分所产生的后果是否认同？
（填认同或不认同） _____________________
对本次谈话是否认同？
（填认同或不认同） _____________________
违纪学生本人（代理人）签字：
年 月 日
谈话负责人填写 谈话简要内容：
谈话负责人签字：
年 月 日 谈话参与人签字
谈话时间： 年 月 日 时 分 谈话地点：
附件1：违纪学生谈话记录表
注：1、本表填写完整后，学院复印留存，原件交学工处学生教育管理科存档。2、如由于特殊原因通知不到或违纪学生本人拒绝签字，在有2名以上谈话参与人在场的情况下，由谈话负责人代签生效。
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