“代位求偿”案件索赔申请书(责任对方为机动车方).pdf

“代位求偿”案件索赔申请书（责任对方为机动车方） 重要提示： 尊敬的客户：为了保证您的索赔权益，请您全面、认真、如实地填写以下各项内容，尤其是责任对方的各项信息必须 逐项准确填写，确保真实可信。 承保情况：□交强 □商业 □交强+商 商业险保单号： 报案号： 业 交强险保单号： 被保险人： 联系人： 联系电话： 出险时间： 年 月 日 时 分出险地点： 出险原因： 保 号牌号码: 厂牌型号： 车架号（VIN码）： 险 车 发动机号： 驾驶员姓名： 驾驶证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 辆 准驾车型： 性别：□ 男 □ 女 初次领证日期： 年 月 日 事故处理部门：□交警　 □其他事故处理部门　 □保险公司　□自行处理 责任类型：　　□全责 　□主责　 □同责　 □次责　 □无责 责任比例： 号牌号码: 厂牌型号： 车架号（VIN码）： 发动机号： 驾驶员姓名： 驾驶证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 准驾车型： 性别：□ 男 □ 女 初次领证日期： 年 月 日 责 被保险人： 联系电话（手机）： 联系电话（固定电话）： 任 对 联系地址： 邮政编码： 方 联系人： 联系电话（手机）： 联系电话（固定电话）： 交强险承保公司： 商业险承保公司： 商业险投保险别：□商业第三者责任险（赔偿限额： 万元） □不计免赔特约险 □车辆损失险 □其他附加险 商业险保险期限： 事 故 经 　 过 本人（单位）的保险车辆发生的上述事故已结案，相关的索赔材料已整理齐全，因责任对方尚未（或未足额）向我支付赔 款，因此特向你公司提出先行赔付的索赔申请。 本人（单位）郑重承诺：本人尚未得到上述责任对方或其他相关人员给予的（□全部 □部分： 元）赔偿；没有放弃向 索 责任对方索赔的任何权利。 赔 申 你公司已将有关索赔的注意事项对我进行了告知。兹声明本人所填写上述事故经过和郑重承诺内容以及所提交的 请 所有索赔材料均真实可信，没有任何虚假和隐瞒。 被保险人（报案人）签章：