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建设项目名称
建设单位（公章）
申 请 日 期
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择“备案”，其他危害类别的建设项目选择“审核”。
四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函”由建设单位出具，应为正式文件。
项目名称 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联 系 人 联系电话 总投资概算（万元） 职业卫生投资概算（万元） 建设单位地址 邮政编码 隶属关系 中直□ 省直□ 市直□ 其它□ 预评价单位 职业病危害类别 一般□ 较重□ 严重□ 申请类别 备案□ 审核□ 申报材料： □ 1. 申请建设项目职业病预评价报告审核（备案）的公函 （1份）
2. 建设项目职业病危害预评价报告（附电子版） （1份）
3. 建设单位和职业卫生专家对预评价报告的评审意见 （1份）
□ 4. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （1份）
□ 5. 职业病危害预评价报告法律责任承诺书 （1份）□ 6. 其他相关材料 （1份） 建设单位意见：
建设单位主要负责人（签名）： （单位公章）
年 月 日
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