糖皮质激素在皮肤科的准确认识与合理应用.docVIP

[转贴]糖皮质激素在皮肤科的准确认识与合理应用 　 郑捷单位：上海第二医科大学附属瑞金医院 摘　要： 该文介绍了2001年4月第一届欧洲糖皮质激素治疗讨论会的建议，将以抗炎、免疫抑制为目的的合成类固醇类药物命名为糖皮质激素较为妥当。从糖皮质激素对糖、蛋白质、脂肪和水电解质的代谢，对心血管、消化、神经、血液、内分泌和皮肤的生理与病理作用进行了讨论。着重介绍了糖皮质激素的基因组效应、非基因组效应和总效应，将糖皮质激素划分为小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和冲击疗法的方法和依据；反跳现象、虚弱征群、应激危象等长期应用糖皮质激素停药后易出现的不良反应及对策。还介绍了十多种糖皮质激素容易引起的副反应和预防手段。指出无指征地使用超大剂量糖皮质激素和冲击疗法、重视皮肤表现，忽视系统影响、治疗自身抗体、激素剂型选择不当、予以抗生素保驾等临床上激素被不合理应用的现象。最后还就糖皮质激素的治疗对象和治疗剂量进行了讨论。 课前问答　　 使用激素后出现白细胞升高一定是感染吗？　　A 不一定 　　B: 一定　　 糖皮质激素的基因组效应一般在用药后：？　　A．30分钟后出现 　　B．60分钟后出现一定 　　C．180分钟后出现 　　D．12小时后出现　糖皮质激素是最强的免疫抑制剂和抗炎药物，是皮肤病临床中最多被应用的药物之一。正是由于它的强免疫抑制和抗炎作用，使它好比一把“双刃剑”，在改变患者病理过程的同时也会导致新的病变。如果对糖皮质激素的病理、生理作用认识不够或不恰当地使用，其不良后果将会超过原发疾病本身。就好比系统性红斑狼疮（SLE）或寻常性天疱疮（PV），现在只有部分患者死于原发病，而感染等长期、大剂量使用糖皮质激素后引起的并发症也成为主要的死亡原因之一。因此，准确地认识、合理地应用糖皮质激素是临床医师，尤其是皮肤科和风湿科医师们的重要学习内容。一、如何命名糖皮质激素　糖皮质激素的命名至今仍未统一，不同的杂志、专著都会有不同。2001年4月7日在柏林召开的“第一届欧洲糖皮质激素治疗讨论会”上就命名问题提出了建议。他们认为“类固醇”（steroids）的范围太广，它包含了胆固醇、性激素和皮质类固醇等具有共同多环结构的化合物。“皮质类固醇（corticosteroids ）”和“类皮质激素（corticoids）”都不够准确，因为它不能明确是指肾上腺皮质合成的两类类固醇激素中的哪一种；从狭义而言，“皮质类固醇”具有 21个碳原子，而雄激素仅有19个碳原子。“肾上腺皮质类固醇（adrenal corticosteroids）”系调节糖代谢的糖皮质激素（glucocorticoids）和调节电解质平衡的盐皮质激素（mineralocorticoids）。“皮质类固醇”是一组相对具有潴钠潜能、影响碳水化合物代谢和抗炎作用的激素，这组激素的作用基础是糖代谢和与之并重的抗炎效应而不是钠潴留，这就是当“抗炎”作为治疗目的时要用“糖皮质激素（glucocorticoids）”这一名称的原因。氢化考的松（hydrocortisone）是人体分泌的主要的糖皮质激素，而醛固酮是人体分泌的主要的盐皮质激素。现在在临床上为抗炎和免疫抑制作用所合成的化学分子与人肾上腺皮质产生的激素相比，其钠潴留的作用非常轻微甚至缺如。因此，以“糖皮质激素”或“糖皮质类固醇”来命名以抗炎和免疫抑制为治疗目的的合成药物都是正确的、恰当的。但是，根据1994～2000年间Medline上被引用的次数，“糖皮质激素”是11178次，而“糖皮质类固醇”是368次。因此，建议统一用“糖皮质激素（glucocorticoids）”这一名称。二、糖皮质激素的来源与功能　　糖皮质激素是类固醇激素中最主要的激素，由肾上腺皮质（肾上腺解剖图谱）的束状带产生。对三大代谢，尤其是糖代谢有重要影响，超生理量的糖皮质激素具有强大的免疫抑制和抗炎作用。　　糖皮质激素分为天然及人工合成两种。人工合成的糖皮质激素在临床上广泛应用。　　糖皮质激素的药理作用主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克。三.糖皮质激素的生理作用和在临床应用中出现的病理生理作用（作用机制示意图）　　1．对糖代谢的影响 促进糖异生，促使肝外蛋白质分解和抑制外周组织蛋白质合成以提供大量氨基酸作为糖异生原料；促使肝内糖异生酶类的合成增加使糖异生增加；对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用血糖升高，糖耐量减退类固醇性糖尿病　　2．对蛋白质代谢的影响 促使肝脏对氨基酸的摄取增加，肝脏合成参与糖异生的酶蛋白的能力加强；减少外周组织对氨基酸的摄取，抑制蛋白质合成，促使蛋白质分解，形成氮负平衡；增加尿钙排泻低蛋白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障碍、骨质疏松　　3．对脂肪代谢的影响 动员脂库中脂肪分解；阻碍脂肪细