为提升医事人员对於异常事件根本原因分析之能力,找出.pdfVIP

为提升医事人员对於异常事件根本原因分析之能力,找出.pdf

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為提升醫事人員對於異常事件根本原因分析之能力,找出 根本原因,預防相同錯誤再次發生,東元綜合醫院將於102年6 月21 日(星期五)舉辦根本原因分析(RCA )工作坊,歡迎各 醫事人員的參與!! 時間:102年6月21 日(星期五) 地點:東元綜合醫院B棟六樓第一會議室 報名方式:請於102年6 月14日前報名,e-mail至 hlchi@.tw 齊小姐(03)552-7000轉1318 學積分申請 :護士護理師公會、專科護理師學會、醫事檢驗 學會 費用:免費 課程綱要: 1.RCA基本概念介紹 為什麼醫生會犯錯-影片欣賞與引導討論 、系統觀的異常事件處理 原則 、RCA的由來、醫療錯誤發生模式 、哪些案件要做 、團隊組 成與資料收集 、事件調查 、分析工具介紹及報告撰寫。 2.訪談重點介紹 。 3.時序表製作 。 4.分組案例演練及小組報告(手術部位錯誤案例) 。 練習 :時間序列表 、差異分析表、原因樹 、前瞻性屏障分析 。 5.介紹RCA結案報告撰寫格式及項目 。 6.醫院案例分享(冒用身分事件)與推行經驗分享 。 7.重點回顧、結語與問題討論 。 課程表 : 時間 時數 活動內容 演講人 09 :00~09 :20 20 報到 醫教組 09 :20~09 :30 10 致詞 &引言 王鍵元副院長 09 :30~10 :30 60 根本原因分析(RCA)基本概念介紹 國泰綜合醫院 10 :30~11 :20 50 團隊組成、資料收集 、案例影片欣賞 洪聖惠管理師 11 :20~11 :30 10 中場休息 國泰綜合醫院 11 :30~12 :00 30 事件調查與訪談 鄭嘉惠管理師 12 :00~13 :00 60 午餐時間 國泰綜合醫院 13 :00~14 :00 60 練習1-時序表 鄭嘉惠管理師 分析工具介紹 國泰綜合醫院 14 :00~14 :20 20 找出近端原因 、根本原因確認 洪聖惠管理師 魚骨圖、控制圖 、差異分析 、原因樹 國泰綜合醫院 14 :20~14 :50 30 練習2-差異分析 鄭嘉惠管理師 國泰綜合醫院 14 :50~15 :00 10 分析工具介紹-屏障分析

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