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奉化市企业职工生育保险待遇申请（核准）表
单位或代办机构名称（章）： 单位编号：
未 就 业 配 偶 医 疗 费 用 职工姓名 身份证号码 配偶姓名 身份证号码 出生医学证号 分娩日期 生殖健康服务证号 分娩方式 票据张数 胎儿数 兹委托 前来办理本人生育保险待遇结算业务，请接洽。
申请人（委托人）签名：
年 月 日 委托代理人身份证号码：
委托代理人签名：
年 月 日 生育基金
支付明细 生育医疗费补偿定额 已享受生育医疗费用补贴 核准现金结算金额 ￥ 生育保险经机构
审核意见（章）
经办人： 复核人：
年 月 日 备 注
单位经办人： 联系电话：
注：1、随带职工及配偶的身份证、出生医学证明、生殖健康服务证的原件及复印件；住院费用单据、出院记录的原件及女方居民户口本复印件。
2、女方户籍所在地劳动保障部门出具的未就业证明材料
3、此表一份，生育保险经办机构留存
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