请在出发前亲自填写以下有关健康状况的调查表。在此次登.docVIP

请在出发前亲自填写以下有关健康状况的调查表。在此次登山和培训中，我们将以此作为您的健康情况的依据。本健康表的内容我们将严格保密，请按照实际情况填写。 请列出任何可能对你的登山、旅行造成影响的身体缺陷或医生对你的叮嘱 （如：哮喘、心脏病、陈旧损伤、慢性病等等) 2. 你的身体是否受过较大创伤或行动有局限性？ 3. 请列出你曾有过的所有较大的意外事件、疾病、外科手术等： 4. 你有长期服用处方药吗？若有，请列出药物名称、剂量、服药时间以及何种病症： 5、你曾经有冻伤或任何因寒冷造成的伤害或疾病吗? 6、你有过任何形式的高山病吗? 若有，请描述症状、上升率（高度/时间）、海拔高度、相应的治疗和使用的药物、痊愈过程： 7. 列出所有对食物和[或]药物的过敏症: 8. 饮食禁忌: 9.你的身高： 体重： 是否吸烟： 是否戴眼镜： 10.备注（其他身体情况）： 本人承诺：以上回答真实、完整、准确，若因与此调查表情况不一致造成的伤害，责任将由填表人承担。 签名: 日期: 个人健康状况调查表 Confidential 机密资料 不对外泄露 四川省成都市武侯区新光路1号，观南上域，3栋1单元1501室 Utopia (Plaza), Bldg 3 Block 1 Rm 1501, #1 Xinguang Rd, Wuhou District, Chengdu, China