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继发性胆管狭窄的处理：手术VS介入 李 妍 中国医学论坛报 中图分类号:615.616 文献标识码：A 文章编号：1818－0086（2011）05 正方观点 　　继发性胆管狭窄应手术治疗 　　辩手： 　　第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所?王曙光 　　广州军区广州总医院?霍枫 　　“支架存在弊端，介入治疗远期效果有待观察，继发性胆管狭窄推荐手术治疗。” 　　——王曙光 　　“介入治疗可暂时改善继发性胆管狭窄患者的胆汁引流状况，但不能改变胆管狭窄的病理学状况，因此，治疗应以手术为主，介入为辅。” 　　——霍枫 　　反方观点 　　继发性胆管狭窄应介入治疗 　　辩手： 　　军总医院?张洪义 　　第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所?郑树国 　　“介入治疗是用最微创的治疗去除病灶，并最大限度降低风险。支架种类及置入途径多样，创伤小，不良反应少，患者生活质量高，与手术相比优势明显。” 　　——张洪义 　　“外科治疗应尽量避免两个极端化趋势。对于医源性继发胆管狭窄，介入治疗风险更小。” 　　——郑树国 正方观点 　　王曙光：支架弊端多?支持手术治疗 　　继发性胆管狭窄是良性胆道疾病（例如肝胆管结石、医源性胆道损伤等）常见的病理现象。在2000年至2004年间，西南医院共诊治529例肝胆管结石患者，其中存在继发性胆管狭窄的患者占71.8%；且超过90%的医源性胆管损伤患者存在胆管狭窄。 　　就治疗方法而言，临床上多采取手术治疗。近年来，包括金属支架、塑料支架及内镜下或经皮经肝胆管引流（PTCD）球囊导管扩张术等介入治疗的开展日益增多。然而，支架的应用仍存在一些弊端，如，对于良性胆道狭窄，使用金属支架将可能导致胆管增生等严重后果，从而进一步加重胆管狭窄。虽然部分患者使用塑料支架取得了较好的效果，但长期放置塑料支架，也可能出现胆管壁增生和胆管结石等不良反应。 　　虽然在一些医院中，介入治疗胆管狭窄取得了一定的成绩，但其远期效果仍有待观察。因此，对于继发性胆管狭窄，目前仍推荐手术治疗。 　　霍枫：治疗应以手术为主，介入为辅 　　继发性胆管狭窄是由于损伤、炎症、缺血或医源性因素等致使胆管壁纤维化、瘢痕增生、管腔狭窄甚至闭塞。其治疗应以手术为主，介入为辅，且手术方法和技巧的总体原则应为，胆肠重建、精准吻合、避免支架（长期放置支架使吻合口再狭窄几率大大增加）和注重细节。 　　主张手术治疗的论据如下： 　　1.众所周知，继发性胆管狭窄的病理基础是胆管壁纤维化、瘢痕形成、管腔狭窄甚至闭塞，介入支架治疗可暂时改善胆汁引流状况，但不能改变胆管狭窄的病理学状况，且3~6个月后再狭窄率很高；而手术处理、切除或旷置狭窄部位瘢痕组织，在正常胆管结构区域进行胆肠重建，则避免了纤维瘢痕的影响，可获得永久性满意疗效。 　　2.长期放置支架易形成胆泥和絮状物，并易滋生细菌；而胆肠吻合黏膜完整，胆汁流体力学满意，可最大限度减少胆泥、絮状物形成。 　　3.介入支架尤其是金属支架的长期压迫，可使胆管壁发生慢性炎症、溃疡甚至黏膜毁损；而手术可避免这些问题。 　　手术的效果与两个因素有关：①?手术时机，原则上应适时进行早期修复；②?手术方式（胆肠吻合、肝切除、肝移植）的选择，应注意手术的细节，如精准吻合、重视缝线、保证血供、避免支架等。?[7110601] 反方观点 　　张洪义：介入治疗创伤小，风险低 　　精准肝胆外科的理念核心是精准评估、治疗并减少并发症发生，即用最微创的治疗去除病灶，保持脏器功能。 　　医源性是造成继发性胆管狭窄的主要原因，且手术造成的胆管狭窄最为常见（70%~80%）。若仍用手术解除狭窄，将再次造成创伤；而在发生医源性胆管狭窄后，患者对手术非常恐惧，常辗转多家医院治疗，从而造成漫长的求医过程。此外，手术风险高、创伤大、并发症多，且50%~60%的患者会出现再狭窄，严重影响其生活质量。 　　支架种类多，置入方式多样，优势明显 　　支架的置入途径包括内镜或经皮穿刺胆管置入，且支架种类多样，包括塑料支架、可膨式金属支架、覆膜支架及药物洗脱支架等。与手术相比，介入治疗具明显优势：①?梗阻部位清晰可见；②?操作时间短；③?无须麻醉，患者创伤小；④?术后早期并发症少；⑤?对于高位胆道梗阻优势尤其明显，可不伤及肝门；⑥?患者住院时间缩短；⑦?患者的生活质量大大提高。 　　当然，支架也存在取出、病变部位再狭窄和支架堵塞等问题。但随着技术的不断改进，许多支架易于放置和取出，还有各种可吸收支架的出现，将大大减少放置后的不良反应。而对于支架堵塞，可通过取出支架、扩张球囊或冲洗等手段方便地解除，避免较大的手术创伤。 　　郑树国：外科治疗应避免极端化 　　目前，外科治疗有两个极端化趋势，其一，遇到狭窄就手术，认为手术刀可解决一切问题；其二，无论什么情况的狭窄，都用介入来解决