关闭破产困难企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险申请表.xlsVIP

关闭破产困难企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险申请表 姓名 性别 出生年月 参加工作时间 身份证号 原工作单位 现工作单位 退休时间 年月日 照 片 申请时间：2012年 月 日 关闭破产困难企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险申请表 解除劳动 关系时间 医保投保日期 医疗保险生效时间 年 月 日 缴费金额 居住地址 联系电话 本 人 工 作 简 历 何年何月至何年何月 在 何 单 位 工 作 填表需知 根据遵府专议[2011]143号会议纪要精神，如果你属破产关闭和困难企业退休人员，请到所属地工能委申请认定，如果不通过认定程序，视为自动放弃。方能在我局直接办理参保，但需一次性缴纳医疗保险费7560元/人。 经办 机构 意见 （签章）2012年 月 日 申请人签字： 以上“填表需知”我已看过，我自行放弃，责任自负。 2012年 月 日 注：1、申请办理提供退休证及身份证复印件各一份、近期小二照相片（一张）及养老金证明，以及解除劳动关系协议书复印件。 2、原已参加城镇居民医疗保险的，注销居民医疗保险参保，本人须交回居民《医保手册》、IC卡。 3、原参加的的居民医保自办理职工医保之日起停保，所缴居民医保费不予退还。办理中如正在住院，需办理出院后方能办理职工医保。