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深圳宝安社康中心治理改革对控制处方抗生素滥用的作用 ——基于间断时间序列对照设计的政策评价 北京师范大学 李珍、王旖旎、崔森 摘要 近年来，伴随着经济的发展和人们生活水平的提高，各类药品的使用也越来 越广泛。自1928 年Alexander Fleming 发现青霉素（Penicillin ），抗生素作为一种重 要的药物在临床医药、畜牧业和水产养殖业等领域广泛应用，种类、数量快速增 长。抗生素的频繁应用使得细菌耐药性日趋严重、对人类健康的伤害、生态系统 的威胁和环境的污染等也得到越来越多的关注和科研投入。为了控制抗生素的危 害，做到抗生素的合理使用，WHO 将其作为评价处方是否合理用药的核心指标 之一。本文采用2008 年6 月1 日至2010 年5 月31 日的门诊患者的电子处方数 据，研究了社康中心机构的改革对抗生素处方使用的效果，是否能够控制抗生素 的使用，进而减少抗生素滥用带来的污染。 一、问题描述 抗生素包括两类，兽用和人用。兽用抗生素近年来在养殖业和畜牧业中大量 使用，主要用于预防、治疗动物疾病，在畜禽养殖业中以亚治疗剂量长期添加于 动物饲料，起到刺激动物生长和促进增产的作用，目前在全球范围内几乎所有的 [1] 地区都采用抗生素来增加产量，提高经济效益 。然而，研究表明，抗生素药物 [2] 只有 15%可被吸收利用，大约 85%未被代谢而被直接排放到环境中 。例如，绵 羊口服的土霉素中21%通过尿液排出体外，而对于幼牛17-75%的氯四环素未经代 谢就以母体化合物的形态被排出体外。美国动物健康研究所有关统计资料表明， 美国大约有1.04-1.10 亿头牲畜，75-86 亿只鸡，0.60-0.92 亿只猪，2.75-2.92 亿只火鸡的饲料中均添加不同程度的抗生素药品，我国畜禽饲料中抗生素的使用 情况大致与美国相同。随着我国大中城市和乡镇集约化畜禽养殖业的迅速发展， 含有各种抗生素的畜禽粪便的年产出量在不断增加。据估算，到2010 年，全国 畜禽粪便的排放量将达45 亿吨，如此大量的畜禽粪便排放，是构成我国抗生素 [3] 污染的主要原因之一 。 另一方面，中国作为抗生素的生产和使用大国，目前使用的抗生素主要包括 麻醉剂、类固醇类、非固醇类、抗炎药、抗菌剂、利尿药、镇静剂和促生长素等， [2] 分为家庭自用和医源性两种 。医源性的主要污染来自医院，病人较为集中，抗 生素使用相对频繁，各种排泄物中河污水均含有抗生素。家庭自用的抗生素则通 过人体排泄进入生活污水。多方面的资料表明，抗生素使用后大部分以药物原形 随粪尿排出，现在的污水处理技术无法完全处理污水中的抗生素，因此，一旦排 [3] 放，对地表水、地下水以及农田土壤环境造成了严重了污染 。 1990 年欧盟各国已经开始了对环境中抗生素的风险评估研究，并对人用抗 生素和兽用抗生素做了严格的限定。2001 年美国也开始了水体中抗生素残留的 大范围调查和研究。我国人口众多且高度密集，污水处理系统很不完善，在某些 地区生活污水未经处理直接排入环境中。同时，我国的畜禽养殖业越来越发达， 畜禽粪便的年产量达25 亿吨，对畜禽粪便的处理还没有系统化，其中包含的各 种抗生素类随时进入周围环境。因此我国的抗生素污染可能比世界其他国家更为 严重。 WHO认为合理用药是要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量 符合他们个体需要、疗程足够、药价低廉(Rational use of medicines requires that patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their comm