工欲善其事，必先利其器 ——中医临床治疗中的某些药学问题.DOCVIP

临床医学论文-工欲善其事，必先利其器 ——中医临床治疗中的某些药学问题 【关键词】? 药材品种 药材产地 炮制 加工 采收 ??? 工欲善其事，必先利其器”，是人们熟知的一句话，大概意思是说：若要做好一件事，首先要有一个好的手段和工具，我们中医临床上治病的主要手段和武器就是中药。因此，药材的品质如何，是否是名符其实的地道药品等等，自然要影响到临床疗效。笔者是执业医师，也是执业中药师，滥竽于中医药界四十余年，深感中医最常用的武器——中药，确非尽善，而在某种意义上可能影响了临床疗效。兹就这一问题，略作讨论，既非全面，更是一孔之见，谬误难免，敬希指正为祷。 ??? 随着社会和经济的发展，各行业的分工愈来愈细，医药也如此。医与药分立、各负其责，这自然有利于各自工作的深入研究，不能尽厚其非。但由于这种彻底的分工，形成了“医不识药”、“药不懂医”的局面，自然也就产生了不少的弊端。这些问题近年来已有发觉，并有改善和进步，如临床药师的出现即其证明，但总体来看尚未解决根本问题。那么临床研究中有哪些问题影响着临床疗效呢?笔者认为至少有以下5个方面。 ??? 1?? 中药的原药材品种和真伪问题 ??? 临床医师用的中药是饮片，而不是药材，但制作饮片的原药材常常不是一种。按药典规定，两种者有之，3种者也不少见，这还不包括地方用药习惯和混乱品种，如常用的党参，《中国药典》收载了3个品种，即党参（C.Pilosula（Franch）Nannf）、素花党参（C.Pilosula Nannf Var.modesta（Nannf）L.T.Shen）、川党参（C.tangshenOliv.），意思是这3种党参可以说都是正品，同等入药，但实际上不同品种的党参其化学成分不尽相同，有些成分差别甚大，药理作用自然亦当有别［1～2］。何况国家对党参商品还有规格标准，1984年规定其商品有5个品种，13个等级［3］。由此可想而知，即使是正品党参，在各个药房、药店供应的差别，恐怕是在所难免了。再如五味子，据报载，都是统货，辽五味子售价115元/kg，而山五味子则是12元/kg，价格上这么大的差距，质量、功效怎能一致?（《中国中医药报》2006-08-23）。问题还不仅此一端，还有伪品问题，那对临床疗效的影响就更显而易见了。所以清代医家程钟龄的《医学心悟》中所说“药中误，药不真，药材真緻力方深，有名无实何能效，徒使医家枉费心”，其言甚是［4］。所以我们做临床治疗工作，对于药物的真伪和品种品质的优劣应有充分的注意，不要把属于药学的问题统统归咎于临床医师的技术拙劣，那样是很不公平的。 ??? 2?? 药材产地、采收时间和初加工问题 ??? 中药材自古以来就讲究“地道”，所谓“地道”就是指虽然品种正确无误，然而由于栽植地域的不同，也会影响其药用价值，史有“橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳”，这句话从今天的认识来看可能有误，但可窥见地域影响之大。目前种植药材可以说是处处开花，但种植地有不少是在偏远山区，生产和管理很难规范化，甚至有的胡乱喷洒农药和施用化肥及某些植物激素等，以求高产，多赚钱。如种植的党参用“壮根灵”，产量可增加30％以上，但鲜货水分含量增大，品质下降，也难于保存。尽管国家对药材生产有GAP的要求，而且就全国来看，种植面积日趋萎缩。据报载，2003年种植面积是400万亩，2004年减至300万亩，而实际每年的需要量在500万亩。（《中国中医药报》2006-08-28）。但有的学者对盲目种植药材多有微词，并针对上述种植上的问题明确指出：“粗俗的栽培研究不是在扩大中药资源，而是制造假药和混乱，给中药发展蒙上了阴影。”［5］此言虽然听起来逆耳，但看看药材市场和药房、药店的实际状况，并非无理的诟病。如四大怀药的地黄，地道的河南陡县产者梓醇含量为0．8％，而浙江仙居产的仅为0．001％，相差达800倍（《中国中医药报》2006-03-24），于此可见一斑。至于重要的采收时节和初加工，远在一千多年前的药王孙思邈就指出“夫药采取，不知时节，不明阴干曝干，虽有药名，终无药实。故不依时采取，与朽木无殊，虚费人工，卒无裨益。”民谚说得更生动，“三月茵陈四月蒿，五月砍来当柴烧”，很明确地指出适时采收及初加工的必要性，否则终将影响中药的品质和疗效。现代药物化学研究也证实，采收时间对化学成分有影响。据报道，多年生的地榆鞣质含量比一年生者多1/3左右；在8月份采收者，鞣质含量为15％，而4月份采收者只有12％；七月采收的芍药，芍药苷含量不及五月的1/3［6～7］。更为可恨的是药材采收的“抢青”和“抢购”，据报载东北产的优质北五味子，目前正遭此祸患，本应到10月才能采收，而7月份就捷足先登上山采集尚未成熟的青果，采回后铺在地上喷上一种药水（不知其名），再盖上塑料薄膜捂上几天，青果即变成红果，再晒干就当作