侵袭性垂体瘤的治疗现状.pdfVIP

中华临床医师杂志( 电子版)2013 年10 月第7 卷第19 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 1,2013,Vol.7,No.19 ·8901 · ·综述· 侵袭性垂体瘤的治疗现状 齐春晓 王宁 垂体瘤是常见的颅内良性肿瘤，由于部分垂体瘤呈侵袭性 壁由一层疏松的结缔组织组成，利用其前、内、下方的神经血 生长，表现出恶性肿瘤的生长特性，可以向下侵及鞍底骨质和 管真空区纵行切开海绵窦较为安全[5,7] ，大大减少了对窦内颅神 硬膜，甚至长入蝶窦；向鞍旁侵袭海绵窦压迫其内走行的神经 经及颈内动脉的损伤。当向前上方磨除蝶骨平台、前床突骨质 与血管，甚至对颈内动脉形成包绕；向上突破鞍膈侵及前颅底 时，能够显露并切除向前颅窝底侵袭的肿瘤；在充分利用斜坡 或第三脑室，向两侧侵及颞叶。正是由于侵袭性垂体瘤的这些 后壁与脑干前的空隙，适当磨除蝶窦后壁骨质时，于中上斜坡 生长特性，使得单一手术治疗难以达到满意效果，综合性治疗 开骨窗，可以切除向上、中斜坡及后颅窝方向生长的肿瘤[5] 。 尤显重要。因此，本文就近年来有关侵袭性垂体瘤的治疗作一 王任直等[6]报道的扩大经蝶入路切除 117 例侵袭性垂体腺瘤患 简要综述。 者中，肿瘤全切率达62.4%，次全切为34.2%，大部分切除3.4%， 一、侵袭性垂体腺瘤定义的提出 取得了较好的效果。Zhao 等[7]报道的单中心 126 例侵袭性垂体 侵袭性垂体腺瘤的概念由 Jefferson[1]首次提出，指肿瘤侵 瘤患者采用该术式全切率达61.9%，次全切达34.1%，部分切除 袭其包膜，存在局部或广泛浸润者，包括肿瘤生长超过垂体窝， 4% 。扩大经蝶入路的主要并发症包括脑脊液漏、颅神经麻痹、 并向蝶窦、海绵窦、前颅窝底、斜坡、下丘脑或三脑室浸润性 尿崩及术中血管损伤等，其中脑脊液漏是最常见并发症，发生 生长，侵犯、破坏鞍周结构。随后，改良的Hardy 分级[2]与Knosp 率达 5.6%～20%[7-10] 。术中保持蛛网膜结构的完整性以及对蛛 分级[3]在指导侵袭性垂体瘤的诊断与治疗方面均起到了重要的 网膜裂口精准的修复是预防术后脑脊液漏的关键步骤，同时也 [7] 作用。随着对垂体瘤基础研究的深入，一些免疫组化指标也被 需要对术中残留的死腔应用自体筋膜修补 。 应用到垂体瘤侵袭性的判断中来，如增殖细胞相关的核抗原 对于一次手术或单一手术入路不能完全切除或者手术难度 Ki-67，作为判断肿瘤增殖活性的指标之一，Ki-67 ＞3%被认为 较大的患者，仍可以选择联合入路或分期手术[11-12] 。另外神经 [4] 垂体瘤具有侵袭性 ；另外，P53 免疫反应强阳性也被认为是反 内镜与术中导航的应用也大大提高了手术的安全性与有效性。 映侵袭性的指标之一，这些增殖性高的垂体腺瘤约占垂体瘤总 薛亚军等[13]在导航辅助下联合内镜下对 34 例 Knosp 分级达 数的 15%左右[4] 。但目前诊断侵袭性垂体瘤较为准确的方法仍 Ⅲ～Ⅳ级的垂体腺瘤进行切除，其中大体全切率达 58.8% 为病理结果所证实的肿瘤组织对鞍区周围结构的浸润。 （Knosp Ⅲ级达 90%，Ⅳ级达 20% ）。虽然二者的应用使术中 二、手术治疗及新技术的应用 辨别肿瘤的范围更为准确，内镜下手术又有其视角广、损伤小 手术是侵袭性垂体瘤的首选治疗方式，以最大安全范围内 的优点，但也有一定的缺陷。神经内镜对发现隐匿于已经塌陷 切除肿瘤为原则，不仅可以解除肿瘤