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上海市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申 请 单 位 ─────────── 申 请 时 间 年 月 日 ·上海市医疗保险局统一印制· 填 写 说 明 1、本表请用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 2、“特需病房床位”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。 3、“随同主体申请医保定点资格的分支机构”是指按规定可有一所随主体申请医保定点资格的符合医保规定的分院或分所或门诊部。医疗机构的其它分支机构请填在附表⑵“其它分支机构情况”内。 4、“申请内容”填写申请医疗保险定点医疗机构的意向。 5、医疗机构提交本申请书时应附加以下材料： ①《医疗机构执业许可证》副本及正副本复印件； ② 贵重医疗设备清单（附表4）及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件； ③ 药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料； 6、贵重医疗设备超出附表⑷品种的内容，请填在表的空格中。 7、栏目如填写不下，请另附页。 医疗机构名称 第二名称 医疗机构地址 邮政编码 所有制形式 是否为非营利 性医疗机构 是　　　　否 执业许可证号 医院等级 开户银行 及帐号 主管部门 机构代码 医保交易代码 法定代表人 姓名 联系电话 医保分管领导 姓名 联系电话 医保职能部门 负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 床位情况 核定床位数 实际开放 床位数 急诊观察床位数 临时观察 床位数 ICU床位数 CCU床位数 特需病房床位数 职工情况 在职职工人数 卫技人员 构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医　生 护　士 医　技 药　师 合　计 随同主体申 请医保定点 资格的分支 机构情况 机构名称 机构地址 负责人姓名 联系电话 执业许可证号 医保交易代码 设定床位数 实际开放 床位数 申 请 内 容 ( 申请单位公章 ) 法人代表签字: 　　　 年 月 日 区 县 医 保 办 意 签字( 公章 )： 见 　　　　　　　 年 月 日 市 医 保 局 审 核 意 见 ( 印章 ) 年 月 日 附表： ⑴ 上二年度医疗机构业务收支情况和服务量情况： 数 据 　　　时 间 项 目 第一年度 第二年度 总 体 情 况 业务收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 住院收入（万元） 药 费 比 例（%） 业务支出 （万元） 门急诊人次 （次） 次均费用（元/次） 出 院 人 次（次） 出院者总住院天数（天） 次 均 费 用（元） 床　日　费（元） 平均住院天数（天） 医保情况 业务收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 住院收入（万元） 药 费 比 例（%） 门急诊人次（次） 次均费用（元/次） 出 院 人 次（次） 出院者总住院天数（天） 次 均 费 用（元） 床　日　费（元） 平均住院天数（天）  ⑵其它分支机构情况 分支名称 地 址 执业 许可证号 是否 已联网 医保 结算代码 负责人 联 系 电 话 名 称 地 址 是否已联网 环线 内外 有否医疗功能 服务半径（KM） ⑶ 社区卫生服务点开设情况 ⑷贵重医疗设备情况 品 种 数 量 品 种 数 量 电子束扫描