脓毒症的新进展.pptVIP

严重脓毒症与凝血 生理性抗凝途径 抗凝血酶系统 丝氨酸蛋白酶、凝血酶、Xa、抑制剂 肝素促进抗凝血酶活性达1000倍 炎症使抗凝血酶下降：合成降低、中性粒细胞作用、凝血酶消耗血管壁上内活性粘多糖—肝素样物质少 血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统 严重脓毒症蛋白C系统受损 还原性APC↓：合成↓ 消耗↑ 中性粒细胞 作用 促炎介质：TNF-d、IL-Ⅰ→TM ↓—APC ↓ 游离蛋白S ↓ —APC ↓ EPCR ↓ Ⅷ ↑ 组织因子途径抑制剂（TFPI） TFPI抑制组织因子 Ⅷa复合物 在调节炎症引起的凝血系统机制完全不清 重组TFPI阻断炎症引起凝血酶形成 药理剂量的TFPI能避免全身感染及炎症反应 天然抗凝系统对炎症的作用 抗凝血酶抗炎症证据 通过抑制凝血酶抑制炎性介质激活 活化血小板：IL-Ⅰ—激活白细胞 血管内皮细胞 中性粒细胞 单粒细胞 天然抗凝系统对炎症的作用 抑制脓毒症狒狒蛋白C系统加重炎症反应 加入大肠杆菌与APC减轻炎症反应 APC能阻断NF-KB核转位 APC通过EPCR介导对白细胞趋化粘附内皮 细胞均有作用 天然抗凝因子浓缩物的临床应用 抗凝血酶浓缩物 RhAPC 可溶性血栓调节蛋白 rTFPI 抗凝血酶浓缩物 20世纪80年代抗凝血酶的替代疗法用严重脓毒症和DIC 改善DIC评分 缩短DIC时间改善器官功能有好处 用抗凝血酶使死亡率从47%下降32% RCT（kybersept）试验 2314严重脓毒症病人（2001）抗凝血酶与安慰剂治疗四天无差异 rhAPC对严重脓毒症的安全性和有效性 Kybersept试验 Kybersept试验 未接受肝素治疗的抗凝血酶组28天和90天生存率高，证明肝素弱化抗凝血酶作用 机制：肝素硫酸化—可溶性粘多糖拮抗抗凝血酶的抗炎作用及对微循环作用 PROWESS试验 ADDRESS试验 脓毒症病情轻 相关单器官受损 APACHEⅡ＜25 原计划样本11400 仅作了2640例即停止 rhAPC组与安慰剂组28天死亡率（18.5% vs 17.0% NS） 在2个以上器官衰竭病人28天死亡率并不低于安慰剂组（P＞0.05） rhAPC不适于治疗病情相对轻的脓毒症患者 XPRESS试验 验证rhAPC与肝素联合治疗脓毒症效果 1944例均接受rhAPC治疗严重脓毒症病人（≥2个器官）随机分为肝素组、低分子肝素组和安慰剂组 以28天死亡率为主要评价指标 二组死亡率（28.3% VS 31.9% P=0.08） XPRESS试验 其差异主要是有部分病人在进入实验时已用肝素分在安慰剂组停用肝素导致死亡率增高 结论： rhAPC治疗再给预防性肝素无害且不应中断 rhAPC治疗脓毒症的争议 可溶性血栓调节蛋白 重组人可溶性血栓调节蛋白与凝血酶结合后形成一种复合物 使凝血酶失去活性 激活蛋白C 是一种潜在治疗DIC的药物 双盲Ⅲ期临床实验与肝素比 治疗DIC出血与凝血参数均显著好转 两组28天死亡率相似 重组组织因子途径抑制剂（rTFPI） 动物和临床研究表明：血浆增加rTFPI可降低动物和人脓毒症死亡率 近期多中心大样本随机对照实验：rTFPI治疗重症肺炎合并器官功能不全与安慰剂相比未增加生存率 未发生严重出血和不良事件 SIRS患者凝血系统功能紊乱的研究 MODS 评分 （1995年Marshall标准） 呼吸系统——氧分压与吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2) 肝脏系统——血清总胆红素浓度 肾脏系统——血清肌酐浓度 心血管系统——压力调整的心率〔pressure adjusted heart rate, PAHR, PAHR = 心率×右房压(或中心静脉压)/平均动脉压〕 血液系统——血小板计数 神经系统——格拉斯哥昏迷评分(GCS) 评分每个系统都有4 分，总分为0～24分。 MODS 评分与患者院内病死率及存活患者住ICU 的时间呈正相关关系 MOD