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现代 医药卫生2010年第26卷第8期 l257 单 ．特别是关键 内容缺乏整体观念和动态观察记录 ，不能体现 2I3 制订护理病历质量标准 ，提高护理记录的法律性 ：护士应 护理程序 ，病情记录不详细 ，不能从记录中体现专科疾病护理 根据 护《理病历书写规范》，记录 自己为患者所做的每项护理工 的特点，重点护理 内容不突出，有 的护士只机械地重复上一班 作 ，包括在值班期间所做 的护理操作 。完整地记录病情 的突然 的记录内容，缺乏本班次的护理重点，不能反映个性化病情 ，没 变化、通知医生的时间、医生处理的时间及护理的应对措施 。当 有相关疾病病情观察记录 ，更没有因人而异 ，护理记录书写千 涉及法律纠纷 时，完整 的护理记录可以为护士免于渎职 的法律 篇一律 ，如脑梗死患者 。无神志 、瞳孔的记录 ；特殊用药治疗无 诉讼提供充分的依据 ，因此护士应保证护理病历书写的及时、 记录 ；生活不能 自理的卧床患者 ，协助其翻身及生活护理等未 客观、准确和完整。依据 《医疗事故处理条例》的有关要求 ，重新 作护理记录。体温单标记外出却仍有护理记录 ；如作结肠 、直肠 制订 《护理病历书写规范》，从病历书写 内容作 出规定，重新制 息肉APC治疗24小时内的患者 ，医嘱禁食 ，护理记录嘱患者进 订 护《理病历质量评价标准》，设计为表格式，包括检查 内容、标 全流质饮食等相互矛盾的记录；如患者外出、自动 出院、病人拒 准、扣分细则，通过打分的形式评定病历质量的高低 ，并规定病 绝作相关检查 、拒绝翻身、输液、输血 、灌肠 、导尿 、家属拒绝给 历质量与护士劳务效益工资挂钩 。通过这些措施对护士书写护 患者作治疗或要求放弃抢救 ．尽管医生和护士对患者家属做 了 理记录起到指导作用 ，引导护士重视病情观察，对患者 的病情 多方的思想工作 ，仍然遭到拒绝 ，医护人员虽已告知患者 ，但未 变化 ．做到客观 、如实、随时、即时记录 ，检查其效果 、纠正其不 请病人或家属签名 ，这种空 口无凭 的告知意味着未做 ，一旦患 足，使护理文书更具有法律性、科学性和有效性。 者有不 良后果，患者或家属可能会否认 自己的不配合医疗护理 2．4 加强医嘱执行及核对 的力度 ：护士严格执行医生的医嘱， 行为，给举证带来被动 ；带教老师对实习护士，试用期护士书写 特殊治疗 ，如输血医嘱做到双人查对 。对患者提 出疑问，病情发 的记录未进行修改和签名，记录单页码错误或有缺页；出院指 生变化 ，难辨认 、不清楚 、不完整 的医嘱，应 向医生提出质疑 ，反 导简单、笼统、公式化 、记录 内容欠准确 ，医疗文件书写时要求 复核对 。对抢救患者时的口头医嘱，护士需 向医生复述一遍 ，证 使用医学术语 ，字迹工整、清晰。表达准确 ，标点正确 。但在记录 实准确无误后方可执行 ．并记录 口头医嘱内容、给予的 日期 、时 单 中常出现 ，如生命体征平稳、血压平稳等 内容 ，使用词语含 间和医生 的姓名 ，及时补开 医嘱。各类执行单做到执行时间准 糊 ，未对患者病情进行真实、客观的描写，未记录可体现病情稳 确 ，签名清晰正规 ，资料存档1年以上 。 定的真实数据。 2．5 层层把关，实现环节质量与终末质量监控 的有机结合 ，建 立质控网，做到每个护士 自查，护士长每 日查，科室质控员每周 2 对策 查 ．质控科每月查和不定期查相结合 ，做到全面质量控制。发现 2．1 提高认识 。加强法律责任意识教育：组织护理人员认真学 问题及时反馈到各科护士长 ，由护士长逐一落实纠正。每半月 习 《医疗事故处理条例》，准确把握条例内涵 ，举办讲座 、 召开一次护理质量讲评 ，进行质量检查结果分析 ，对存在 的共 论 、讲解 、分析医疗护理纠纷的典型案例 ，反复强化教育，加深 性问题制定 出相应