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社区高血压控制：方案及患者基线特点 王增武 ，王文 ，王馨 ，陈伟伟 ，朱曼璐 ，胡盛寿 ，雷正龙，孔灵芝 ，刘力生 ，代表社区高血压控制项目组 高血压不仅是发达国家，而且是发展中国家的主要公共健康问题 。它的危害不只是因为其本身可发展为高血压危象危及生命，还在于它是心肌梗死、脑卒中、充血性心力衰竭、。肾脏病和外周血管疾病的主要危险因素。据调查，我国疾病总死亡的第一位危险因素是高血压。由于高血压等危险因素控制不佳，我国心脑血管病发生和死亡率一直居高不下。建国以来我国进行过4次大规模抽样调查，高血压患病率呈现逐步上升态势。而且高血压每年的直接医疗费用就高达360亿元，而与之密切相关的心血管病的医疗费用更是高达1300亿元。由于其高致残率、高致死率，使相当一部分患者因病返贫、因病致贫。这对我国有限的卫生资源构成了严峻的挑战。可见，高血压已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题。 国内外大量研究已证明高血压是可以预防和控制的。积极开展基于社区的高血压防治工作是改善高血压控制状况的有效措施。如何使成熟的高血压防治知识和技术被社区医务人员所掌握，转化为高血压防治的有力武器，如何在社区开展规范化的管理，从而有效改善高血压的防治局面是亟待解决的问题。 为此，2005年卫生部疾病预防控制局发起了社区高血压规范化管理项目，委托卫生部心血管病防治研究中心实施，目的是通过高血压防治技术的推广和普及，开展高血压规范化管理，改善社区高血压的控制状况。该项目计划在全国培训基层医生2万名，规范化管理高血压患者100万名，管理1年血压控制率超过5O%。现就项目方案和患者基线特点介绍如下。 1 对象与方法 1．1 对象 1．1．1 入选标准 同时具备以下2项者可被人选：①依据2005年中国高血压防治指南诊断标准明确诊断为高血压的患者；②年龄在18至79岁之间(包括18及79岁)。 1．1．2 排除标准 具有下面1项者将被除外：①继发性高血压患者；②急性冠脉综合征(3月)和脑卒中急性期(3月)；③不易配合(智力、听力、肢体活动明显障碍)；④ 合并严重疾病，预期寿命不足一年；⑤ 个人不愿加入本项目。 1．2 方法 1．2．1 制定指导手册 组织专家以2005版《中国高血压防治指南》为依据，结合社区的实际情况，起草《高血压社区防治手册》。成立专家顾问组，对编写过程及内容进行指导。内容包括：高血压的检出、诊断评估、非药物治疗、药物治疗、分级管理和随访、健康教育及预防和双向转诊。 1．2．2 培训社区医生 在全国培训基层医生2万名。采取集中培训的形式对选定社区中负责管理患者的医生进行培训。随后要求当地专家予以现场指导和问题解答。统一采用《高血压社区防治手册》作为规范化管理培训教材，按照统一制作的教学幻灯进行培训。 1．2．3 患者管理 计划分期分批管理高血压患者100万名。管理病历以文字记录为主，表格由中心统一制定。记录患者的基本信息，非药物、药物治疗措施，随访管理，以及冠心病和脑卒中事件。有条件的可以通过信息化管理系统录入数据。 1．2．4 规范化管理要求 ① 建立登记制度，对符合条件的就诊患者登记在册。② 建立高血压检出制度：对35岁就诊患者测量血压，或利用社区建立健康档案、体检、义诊的机会检出患者。③ 制定治疗原则：所有患者根据危险分层决定治疗措施。危险分层主要强调依据病史(冠心病、脑卒中、糖尿病、外周血管病)、生括行为(体力活动)、血压和是否超重肥胖。如果能够开展血脂、肾功能以及其他检查，在患者接受的情况下尽可能完善检查。在培训时必须讲授有关内容及要求，在随后管理患者过程中进一步定期辅导以便逐步掌握。治疗措施包括药物和非药物措施。非药物治疗强调以限盐为主，包括合理膳食、控制体质量、规律运动、戒烟、限酒；药物治疗要求小剂量单药或联合用药，药物配伍合理，坚持长期治疗，平稳控制血压。④ 随访制度：根据患者的危险分层进行分级随访管理，低危患者随访1次／3月，中危患者随访1次／2月，高危、很高危患者随访1次／月。⑤建立双向转诊制度：掌握双向转诊的适应证。⑥ 坚持健康教育：要求对于初诊和复诊的患者都要进行高血压防治知识的健康教育。⑦ 建议进行信息化管理。 1．2．5 规范化管理评估 管理1年后抽取小样本进行效果评估，指标包括：①接受管理的高血压患者血压控制率达到5O％以上；②接受培训的医务人员高血压防治知识的变化。 1．2．6 质量控制 ①项目牵头单位对每个参加单位至少现场抽查1次，内容包括医生座谈、病历检查、电话随访患者；② 要求各承担单位设立项目实施组，负责组织、管理、督导本单位的工作，指导监督患者管理，定期上报进度、督导内容；③ 制定统一的规范化管理手册；④ 统一培训资料；⑤借助行政手段保证全部医生能够全程参加培训；⑥在管理过程中进行辅导、答疑、再培训。 1．3 统计