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CVD急性缺血性脑卒中的进展 张微微1，张茁2 1.北京军区总医院神经内科，北京100700； 2．北京安贞医院神经内科，北京100029 1 急性缺血性脑卒中的治疗进展 目前，急性缺血性脑卒中唯一的治疗方法是溶栓，其余用药都是预防再发和全身保护性治疗。有关神经保护剂是否有效，尚无定论；脱水剂或皮质激素是否存在延长溶栓治疗时间窗的作用也无定论。 德国Droste等指出，一个血管床的症状性动脉血栓往往提示多处血管床的病变，包括颅外和颅内的脑供血动脉、冠状动脉、主动脉以及周围动脉[1]。的确，临床上每天都可以见到多血管床病变的患者，这些患者发生缺血事件的危险性极高，预防动脉血栓是该类患者主要的治疗目标。 全身治疗应该做到以下几点：为保持足够的脑灌注压，血压应保持在180／100 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）左右；血糖的检测和控制也很重要；体温在用药控制的条件下，维持在37．5℃以下；积极防治肺部感染，合理使用抗生素；防止深静脉血栓形成，可使用肝素 5000－7500 IU，2次/d，皮下注射；用离子泵或制酸药物预防应激性溃疡等。 1．1溶栓治疗原则 1995年开始出现动脉溶栓的个案报道。del Zoppo等用尿激酶（UK）对猴子进行动脉溶栓获得成功。与此同时，Zivin等应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）对兔子进行静脉溶栓，也取得良好的效果[1]。随后，溶栓治疗像潮水一样涌入世界各地。 溶栓治疗的对象是发病3－6h以内的急性缺血性脑卒中患者， CT扫描除外脑出血。溶栓前血压应控制在185／110mmHg以下，治疗过程中保持在185／95 mmHg以下。短暂性脑缺血发作（TIA）阶段积极使用溶栓治疗，特别是对频繁发作的TIA患者有效；发作持续30 min以上的TIA应视为急性脑卒中。我国陈清棠教授牵头进行的国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗死 1027例，结果显示，6 h以内的患者应用UK 100－150万U静脉溶栓，治疗效果满意，相对安全，在严格掌握适应证的情况下值得推广应用。 1．2溶栓治疗药物的进展 美国国家神经病与卒中研究院（NINDS）rt－PA卒中研究组对624例发病3 h以内的卒中患者进行多中心、双盲对照研究，观察出血率和致残率。结果显示，出血率和致残率分别为6．4％和0．6％，静脉治疗组出血率显著增高。3个月无残疾率分别为对％和20％。结果提示，应用rt－PA溶栓治疗后的出血率升高，致残率降低。 Maiza等发现，rt－PA的溶栓效果与豆纹动脉是否闭塞有关。豆纹动脉不受累者，溶栓后效果良好率为85％；倘若豆纹动脉闭塞，溶栓后效果良好率仅为45％。 UK是一种胰蛋白酶样的丝氨酸蛋白酶，可直接激活，是最早应用于临床的溶栓药物，为非选择性纤溶酶原激活剂。有学者报道，发病6 h以内应用 UK进行动脉内溶栓，闭塞血管再通率为58％，显著高于自然再通率的14％。UK局部动脉溶栓治疗的再通率较高，但用量过大是脑出血上升的原因之一。 链激酶（r-SK）为溶血性链球菌所合成的蛋白质，相对分子质量为45000－47000，由414个氨基酸残基组成，能激活纤溶酶原形成纤溶酶，分解纤维蛋白，从而发挥纤溶作用。重组链激酶是从溶血性链球菌染色体DNA中扩增编码链激酶的基因，与质粒载体重组后，转化大肠杆菌，组建SK基因克隆，限制性酶切片段分析重组质粒中的SK基因，显示了特征性片段。 2 神经保护剂 60－70年代，急性缺血性脑卒中的神经保护治疗主要是低温、亚冬眠、巴比妥类药物和能量合剂等。80-90年代，更多注意的是清理自由基、钙离子桔抗剂和对抗兴奋性氨基酸等。缺血引起的细胞毒性反应也越来越受到神经科医生的关注。 2．1神经保护剂动物实验研究进展 在动物实验阶段，神经保护剂对缺血性损伤的保护作用得到了肯定。美国Traystman教授指出，联合应用自由基清除剂和兴奋性氨基酸桔抗剂等鸡尾酒疗法，可能对缺血受损神经组织有更好的保护作用。实验结果显示，采用内源性自由基清除剂超氧化物歧化酶（SOD）上调的小鼠或一氧化氮合酶（NOS）基因敲除小鼠与野生型小鼠相比，大脑中动脉闭塞后的梗死体积明显缩小。同样，体外实验结果也证明，多聚酶（PARP）敲除的动物基因有很强的神经保护作用；PARP基因敲除后再转入大脑中动脉闭塞模型小鼠体内，脑梗死灶体积迅速缩小，达到转基因治疗的目的。如果上述几种方法联合应用，将会得到理想的结果。 2．2神经保护剂临床试验研究进展 神经保护剂的临床研究，抗IIb／IIIa拮抗剂MK-801等大样本观察得出阴性结果。其他N-甲 基-D-天冬氨酸（NMDA）受体药物的临床观察也是失败的。尼莫地平、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF