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市政工程（设计方案、工程规划许可、施工图修改备案）申请附表 项目名称 工程规模 工程概算 道路工程 道路等级 位置坐标 里程（米） 路面结构 道路宽度（米） 绿化带宽度 工程投资（万元） 起点 终点 左 右 X- Y- X- Y- 城市轨道（区间段） 敷设方式 位置（起讫里程） 长度（米） □高架 □隧道 右线（YDK） 左线（ZDK） 地道、天桥工程 地道（天桥）型式 通道主体位置坐标 净空（米） 净宽（米） 出入口数（个） 工程投资（万元） 起点 终点 X- Y- X- Y- 立交、桥梁工程 立交型式 通道主体位置坐标 总长度（米） 桥梁结构 占地面积（平方米） 绿化面积（平方米） 工程投资（万元） 起点（或交叉路名之一） 终点（或交叉路名之二） 路口 道路名称 路口位置坐标 路口宽度（米） 路缘半径（米） 路中 路口 X- Y- X- Y- 市政管线工程 管线名称 起点位置 终点位置 总长度 管径或端面尺寸（MM） 管材或断面结构 工程投资（万元） 市政设施（注3） 工程总规模 工程总用地面积 （平方米） 工程投资（万元） 申请人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。 若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。 申请单位（人）（签章）： 法定代表人： 年 月 日