急性胰腺炎诊断和治疗(3-17).pptVIP

急性胰腺炎的诊断和治疗 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20% ～ 30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5% ～ 10%。 急性胰腺炎临床分期： 轻症AP(MAP)： 具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3，或APACHE·Ⅱ评分8，或CT分级为A、B、C级。 重症AP(SAP)： 具备AP 的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE·Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E级。 病 因 诊 断 AP临床表现： 腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。黄疸者多见于胆源性胰腺炎。 体征上，轻症者仅为轻压痛。重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。 AP可伴有的全身并发症： ◆ 心动过速和低血压或休克； ◆ 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭（有研究表明胸腔积 液的出现与AP严重度密切相关并提示预后不良）； ◆ 少尿和急性肾功能衰竭； ◆ 耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等 胰性脑病表现； ◆ 横结肠坏死是重症急性胰腺炎的致命性并发症。 实验室检查 1．血清酶学检查： 强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。 2．血清标志物： 发病72h后C反应蛋白(CRP)150mg／L提示胰腺组织坏死。 动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。 影像学诊断： 在发病初期24--48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。 推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。 动态CT是目前急性胰腺炎诊断、分期、严重度分级和并发症诊断最准确的方法。其总的敏感性为87％，对胰腺坏死的发现率为90％。 ◆用电子注射器以3ml/s得速度静脉注射造影剂。在注射开始后40秒以5mm 或更小的扫描层间距扫描胰床。没有造影得区域大于胰腺1/3或直径大于 3cm即可判定为坏死。第二个图像扫描时间为注射后65秒（肝门静脉相） 会给出胰周主要静脉的显示信息。 其主要作用有：(1)诊断，(2)炎症反应分期，(3)发现并发症，特别是胰腺实质和胰周坏死的定性和定量分析。 急性胰腺炎分级和CT严重指数（CTSI） CTSI得分和临床预后密切相关 CT指数3-10分得病人在临床状态恶化或不见好转的情况下需要继续CT检查。然而有人建议在病人出院之前，对表面看似不复杂痊愈得病人进行一次额外的CT扫描，来检查哪些不明显得合并症得存在，比如假性囊肿或假性动脉瘤。 CT对胰腺坏死的判断有滞后性，早期CT有可能因此低估了病情的严重性。 只有起病72小时后进行增强CT才能准确判断胰腺坏死，同时CT对判断坏死灶有无感染不准确。 增强CT检查中静脉对比造影剂得使用有扩大坏死范围和加重肾脏损伤的潜在性。 MRI更能明确诊断胰腺坏死，胰管的情况，炎症的程度。 磁共振胰胆管造影术（MRCP）常用于诊断梗阻性黄疸。 治疗 尽管急性胰腺炎中只有15％～30％的病人发展为SAP，但目前尚无法预测哪些病人会发展为SAP，故起病之初，就必须