高血压药物治疗原则和方案.ppt

心肌损伤标志物：更新 一个理想的心肌损伤标志物应该具备以下特征： 历史回顾 心肌损伤的生物标志（表1） 肌红蛋白 肌红蛋白 肌红蛋白极其快速地升高和降低，是早期再灌注成功的标志。血清肌红蛋白的升高似乎对ACS病人疾病的进展具有预测价值。来自TIMI 11A的数据分析表明：血清肌红蛋白基线浓度为100mg/L，与6个月内的死亡率和梗死相关动脉（infarct-related artery）的栓塞密切相关。肌红蛋白的升高必须得到其他标志物的支持，比如其他晚期释放的蛋白质，如CKMB和肌红蛋白。这是为了防止症状发生前12-16小时已经与心、心肌梗死发生。使用肌红蛋白和其他标志物似乎有额外的预后诊断价值，其他报道发现：血清肌红蛋白的升高，其6月内死亡率增高比例与已有cTnI升高的病人相似，但是其绝对值稍高（4.9% vs 1.6%）。肌红蛋白的心肌特异性可以通过结合其他标志物来加强，比如骨骼肌特异性标志物如碳酸酐 cTnT和cTnI HOT study 目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药 cTnT和cTnI cTnT和cTnI 肌钙蛋白和预后 肌钙蛋白和预后 肌钙蛋白和预后 肌钙蛋白在术中心肌梗死中的运用 优缺点 新的阶梯疗法 针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗 三、高血压药物治疗方案 固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，可明显提高疗效和安全性，而且使用方便，依从性好，并能降低支出，提高成本/效益比。 固定了联合用药的种类和剂量，不能根据临床需要情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭，需要增加利尿剂的剂量，要对ACE-1或/和β受体阻滞剂的剂量进行滴定和递增，固定剂量的复方制剂就难以适应这种临床需要。 （二）按需联合用药治疗方案 HOT（Hypertension Optimal Treatment)研究的五步治疗方案 LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study)的四步方案 INSIGHT(Intemational Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal In Hypertension Treatment)试验的五步方案 SIL VHIA（Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol Trial) SHEP(Serum uric acid,diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program 1.首先药物和从小剂量开始 2.分步达到目标血压 3.不同类别降压的联合应用 4.分步组合药物和滴定剂量 5.两种方案的差别 尽量临床试验按其研究目的设计干预方法可能有一定的局限性，但是获得了良好效果临床试验的治疗方案，显然为规范临床治疗具有实用的参考价值。 然而，针对高血压治疗方案的研究还很少，有待于循证医学的证据，以及在临床实践中积极在不断总结经验。 不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不良反应的发生率。 JNC Ⅶ主张利尿剂用于联合治疗方案。 利尿剂均能与β受体阻滞剂、ACE-I、CCB或ARB合用，在降压疗效、减少临床事件发生及耐受性不亚于其他药物，而且价格低廉。 JNC Ⅶ提出：患者血压比目标水平高20/10mmHg以上，初始治疗即应采用两种药物的联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。 药物的组合和剂量的滴定可根据临床情况和医师的经验调整，体现了相当的灵活性。 使联合用药更趋于合理，也更能充分分挥联合用药的优势。 主要区别在第二步： ①采用两种小剂量不同作用机制降压药的联合：②采用加大首选药物的剂量。 WHO-ISH高血压治疗指南： 如果对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。 合理的联合用药通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量，目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。 * 在心肌细胞中浓度较高· 不存在于其他组织，即使是微量的或者是在病理情况下· 在心肌损伤时快速释放· 在血浆里面持续几个小时，能提供方便的诊断时间窗口，但是也不能太长，而以至于不能发现新的心肌梗死· 具有高度的敏感性和特异性 Karman于1945年首次报道了AMI病人AST水平升高。随后，因为特异性更强的LDH及其同工酶的出现，取代了