综合干预系统管理——高血压防治探索.docVIP

综合干预 系统管理——高血压防治探索 刘莉 隋艳波 窦金金 于昊伟 高血压是常见的心血管疾病 , 也是导致心脑血管病的主要危险因素之一，其并发症——脑卒中、心脏病及肾脏病严重危害人民健康。然而人群高血压的知晓率、治疗率和控制率却很低。积极开展人群高血压的研究，探索有效的防治方法，是降低心脑血管病发病率和死亡率最有效的措施。近年来国内外高血压防治指南不断更新，逐步完善了高血压治疗模式。但更重要的是如何将这些具有科学依据的指南转化为疾病管理的实际行动。 高血压病是一种慢性疾病, 治疗时间长，花费高，且患者对高血压病相关知识了解少，对其危害性未引起足够的重视 ，一般在门诊诊治, 治疗依从性差，难以保持治疗的系统性和有效性，血压控制效果不理想。高血压是适合开展疾病管理的病种[1]。如何对高血压病人进行系统管理，对高血压病、心脑血管病发病的危险因素进行评估和综合干预，使高血压患者血压达标，降低心脑血管病发病率和死亡率，笔者在遵循指南、结合临床实践的基础上，对此进行了不断的尝试和探索，现已初步建立较完善的高血压病治疗管理体系。 1 全面评估 高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其它心血管危险因素以及合并的其它疾病情况[2]。故评估应根据患者家族史、病史、体格检查及实验室检查，(1)明确有无继发性高血压；（2）根据血压水平分为正常、正常高值和1、2、3级高血压；(3)结合血压水平及其它心血管病危险因素数目、靶器官损害及相关临床情况（如心、脑血管病、肾病及糖尿病）进行危险分层，对其发生心血管事件的危险性进行评估, 将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危4层(组)；（4）了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量、吸烟史、体力活动量、询问成年后体重增加情况等评估生活方式是否健康；（5）根据既往是否接受过抗高血压治疗及药物的疗效和不良反应、是否规律服药；测量血压的时间和方法，评估治疗依从性和血压监测情况；（6）有无并存其他疾病，并在评估中重视正常高值血压者和代谢综合征患者。通过全面评估, 指导疾病诊治及预后判断，确定治疗目标，制定科学合理的个体化治疗方案(包括健康教育和非药物治疗方案)。 2 综合干预 高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。这需要治疗高血压的同时，在不同危险分层的基础上，综合干预患者所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病等，还要合理控制并存临床情况[2]。 2.1 改善生活方式 无论2005年《中国高血压防治指南》，还是最新公布的2007《ESH/ESC高血压防治指南》均强调改善生活方式对高血压防治的重要性，不仅对高血压患者有益，而且对血压正常高值人群也有好处[2.3]。改善生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，所有病人均应采用，具体措施包括：（1）戒烟限酒 如饮酒，建议应少量，男性日饮酒精不超过30克，女性减半，孕妇不饮酒。（2）低盐低脂优质蛋白饮食 每人每日食盐量≤6g，减少饱和脂肪酸及总脂肪的摄入，补充适量优质蛋白质，增加水果和蔬菜的摄入，注意补充钾和钙。膳食脂肪控制在总热量25%以下，蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%，合并肾病者宜限蛋白饮食。合并糖尿病者应糖尿病饮食（3）运动 一般每周3-5次，每次持续20-60分钟，运动量和运动方式根据运动者年龄和自身情况确定。（4）减重(及维持体重) 体重指数（kg/m2）应控制在20-24。健康促进的理论认为,生活行为的改变需要一个长期的过程,要改变人们的生活习惯和饮食习惯非常困难,这不是在短期内就能完成的[4]。改变生活方式不应为空口白话，而应付诸于行动，并有专家支持，定期强化，密切随访，以期增强长期依从性，必要时及时开始药物治疗。 2.2 药物治疗 抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。通过改变生活方式可以降低血压水平，但药物治疗是唯一有效地大幅度降低患者血压的方法[5]。一般原则：将收缩压和舒张压降至目标水平；应使用有效降压药物，小剂量开始，足量应用，必要时联合用药；应用长效降压药物，以使降压效应持续24小时；避免或尽量减少副作用。利尿剂、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）五大类降压药物，在临床应用中各有优缺点和适应症，可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗。首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物[3]。但承认患者合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物[3]。故医生应在循证医学证据和指南的指导下规范用药，根据患者血压特点，综合考虑治疗对象的个体状况、药物的作用代谢及不良反应、药物间相互作用、药物费用及供应状