高血压患者健康管理服务规范(ok).doc

高血压患者健康管理服务规范(ok) 安宁市高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）高血压筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2. 在村委会和居委会的协助下，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）在社区建立免费血压测量点，定期为社区内35岁及以上居民免费测量血压。 3.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。并建议转诊到上级医院确诊。 4.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）高血压管理 1.对辖区已确诊的原发性高血压患者进行登记，填写“昆明市社区高血压患者登记表”（见附表1）；建立高血压患者专病档案，填写“昆明市高血压患者专病档案表 (见附表2)。 2.对建档的高血压病人进行随访管理。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访，填写“高血压患者随访服务记录表“（附件3）。随访内容包括： [1]测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 [2]若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 [3]测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 [4]询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 [5]了解患者服药情况。 [6]根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 ①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 1 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者。结合其服药依从性，督促其规律服药。必要时由临床医生增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，过2周随访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况并记录。 [7]对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （三）建议高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查等。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务流程 （一）高血压筛查流程图 2 （二）高血压患者随访流程图 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 （四）要参考《中国高血压防治指南》，定期对社区工作人员进行规范培训，有利于对高血压患者进行健康管理。 （五）加强社区宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 （七）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应每月填写《昆明市死因监测和慢性病管理月报表》的高血压管理部分（附件4）并及时上报。村卫生室/社区卫生服务站应于每月5日前向所属乡镇卫生院/社区卫生服务中心上报上月工作报表，乡镇卫生院/社区卫生服务中心汇总辖区内管理工作情况并于每月10日前向辖区疾病预防控制中心上报上月工作报表。 五、考核指标 （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。 （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管 3 理高血压患者人数×100％。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×1