急性心肌梗死罪犯血管的体表心电图判断.pptVIP

急性心肌梗死罪犯血管的体表心电图判断王祥贵赣州市人民医院 世界卫生组织预测到2020年冠心病将成为人类的第一大杀手 快速、准确地诊断急性心肌梗死并予以及时、有效的治疗对预后至关重要 近年来，介入治疗的迅速发展使冠心病领域十分活跃，相应之下，冠心病的诊断水平也出现了长足进展。尤其是心肌坏死生化标记物的检测越来越敏感。而且特异性强，使临床诊断不足1g的心肌微梗死成为现实 冠心病心电图的进展同样令人惊喜，使心电图在急性心梗的定性、定位、预后评估等方面的价值进一步提高和拓展 上述诊断模式的变化似乎使人感到心肌坏死标记物的检测已成为诊断急性心梗的最主要条件，而心电图的改变已位居次要地位 其实并非如此，因为心肌坏死生化标记物异常升高有一定的时间窗，在心肌坏死后2-3h出现，7-14d左右消失(从血液中清除)，因而其对超急期和急性早期的诊断不如心电图敏感 在急性心梗时，心电图的重要地位并没有改变，尤其对心梗超急期和急性早期的诊断价值其他方法不能替代 心肌梗死心电图急性期的再分期 ①超急性期(T波改变期)：通常表现为T波高尖，尚未出现ST段的抬高或下移 ②进展期或称急性早期(ST段改变期)：是指ST段抬高或下移出现后 ③心梗确定期(Q波及非Q波期：是指Q波出现后或ST段演变稳定，回到基线后 心电图判断梗死的相关冠脉 冠状动脉解剖 左冠状动脉开口于左冠状窦内，其发出后至分支前称为左主干，一般行至前室间沟时分为前降支和回旋支 前降支为左主干的直接延续，对角支是前降支以锐角形式向左侧发出的较大的分支，分布于左心室游离壁的前外侧；右室前支是前降支向右侧、右室前壁发出的多个小的分支，第一右室前支又称为左圆锥支；前间隔支发自左前降支，成直角方向进入室间隔的肌性部分 回旋支几乎成直角起自左主干，钝缘支发自回旋支的近侧段，沿着心脏钝缘向下行至心尖，分布于钝缘及相邻的左室后侧 右冠状动脉开口于右冠窦内，通过心脏右缘至心脏膈面。向右室壁发出的第一分支为右圆锥支，锐缘支是右冠状动脉行走至右心室锐缘附近发出的较粗大的分支。右冠状动脉行走至后十字交叉时沿后室间沟向下延续为后降支，而沿着房室沟走向的一支动脉称为左室后支 下壁心肌梗死的相关血管 侧壁心肌梗死的相关动脉 前壁心肌梗死的相关动脉 前间壁心肌梗死的相关动脉 正后壁心肌梗死的相关动脉 右室梗死的相关动脉 左主干闭塞时体表心电图的判断标准 (1)aVR导联的ST段抬高，I、Ⅱ、V4～V6导联ST段的压低； (2)如果aVR导联和V1导联的ST段均抬高且aVR导联ST段抬高更明显。 当aVR导联的ST段抬高和Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联ST段的压低ST段改变的总量≥18 mm，诊断左主干病变的敏感性可达90%。与前降支闭塞比较，左主干闭塞时aVR导联ST段抬高的程度大于V1导联，敏感性81%，特异性80% 其机理，可能是aVR反映右室流出道及室问隔底部的电活动，左主干完全闭塞引起室间隔底部缺血，导致aVR导联的ST段抬高，左主干闭塞等同于左前降支和回旋支开口同时闭塞，故左主干病变时虽然有前壁心肌梗死，但由于回旋支闭塞导致后壁缺血抵消了前壁导联的ST段抬高，所以左主干病变时V1、V2、V3导联的ST段抬高较前降支闭塞时低，这也部分解释了左主干闭塞时aVR导联ST段抬高的程度大于V1导联 由于回旋支近段闭塞时也可以引起室间隔底部缺血，也可使aVR导联ST段抬高，所以近来有学者提出：因为左主干病变时第一对角支所对应的aVL导联的ST段也抬高，故如果把aVR导联和aVL导联同时抬高作为判断左主干病变的依据时，可以提高诊断的特异性(98%) 另有学者发现如果右束支和左前降支同时发生阻滞，则左主干病变的可能性要高于左前降支 左前降支闭塞时心电图的判断标准 近段：V1一V6导联中连续两个以上导联ST段抬高，并合并下述一项：①侧壁导联STⅠ、STaVL抬高；②STV1抬高 中远段：无合并上述2项中的任何1项者。 前壁心肌梗死时梗死相关血管一般为前降支，实际上对前壁心肌梗死患者来说更重要的不是鉴别病变血管，而是病变的位置 前降支闭塞的位置对预后的影响显著，越靠近近段预后越差，前降支开口病变被称为“寡妇工厂”，死亡率非常高，所以通过体表心电图可以进行初步的危险分层 前降支闭塞时体表心电图表现为心前导联ST段的抬高，伴或不伴有下壁导联的抬高。导联抬高程度最大者为V2、V3导联。ST段抬高≥1 mm最常见于V2导联，敏感性为91％～99％，其次为V3、V4、V5、aVL、V1、V6导联 左前降支近段：如果梗塞位于第一间隔支水平，有以下4种心电图异常： 室问隔底部缺血导致的aVR的ST段抬高(敏感性43%，特异性95%)； 室间隔向量的掩盖导致V5原有q波消失(敏感性43%，特异性95%)； 前间隔