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老年人晕厥 南京医科大学 第一附属医院 心脏科 冠心病患者起搏后仍晕厥 患者男性70岁，发现冠心病合并LBBB与间歇性PR间期延长，因发作晕厥两次，给予安置DDD起搏器，术后3个月再次发作晕厥。 直立性低血压与晕厥 Orthostatic Hypotension 正常人站立时骨骼肌将静脉血挤向心脏，同时经神经、血管与神经体液调节作用，使末梢动脉收缩，增加末梢阻力，从而保持血压水平。如上述代偿机制失败，则下肢静脉可储血500-700ml，从而减少CO 25%左右；如站立2分钟后收缩压↓＞20mmHg和/或舒张压↓10mmHg，即称为直立性低血压。本症多见于老年人（部分由于大脑自动调节功能低下）且常伴其他植物神经功能障碍、糖尿病等疾病。而多种药物应用常为本病发作诱因，少数病人可伴直立位时心率明显增快，称之为Postural othostatic tachycardia Syndrome。 保持饮水量，避免摔倒 自我保护法→双手握拳，上肢绷紧或双腿交叉 少用扩血管药 米多君—收缩外周血管 [治疗] 站立位锻炼 双腿交叉，蹲位与双手对握锻炼 房性早搏诱发高度房室传导阻滞 （呈一过性发作） * * 黄元铸 老年人脑循环特点 血管僵硬 排血量较少 维持自身血流稳定的调节能力差 1/3老年人餐后1小时SP可降20mmHg 老年人晕厥的临床特点 发病率高 50%为非心律失常性 50%患者不能回忆发作情况 50%患者发作时无目击证人 50%老年患者的晕厥由多种不同病因引起（药物应用是一个重要原因） 晕厥的鉴别诊断 体格检查的要点 神经性晕厥分类 餐后，尤其是餐后取站立位时（20-70分钟内） 餐后肠系膜静脉不能充分收缩 餐后性 快速站立 体位性低血压的极端型 4、体位性晕厥 剃须、游泳、转头、衬衣领子过紧 ①心脏抑制性70% ②血管抑制10% ③混合型20% 3、颈动脉性 排尿、解便、剧咳、吹小号 迷走介导血管扩张与心动过缓（C纤维激活） 2、情境性 情绪刺激，疼痛，长期站立位 迷走激活、交感张力↓（心室C纤维刺激所致） 1、神经心原性晕厥 神经介导性 诱 因 机 制 病种 神经心源性晕厥的机制 儿茶酚胺↑ 血管收缩 心缩力↑HR ↑ BP维持 卧位→直立位 正常人 回心血量↓ CO↓ BP↓ 压力感受器 交感 + 患者 回心血量↓ 心缩力↑ ↑ ↑ 心脏机械性感受器（C纤维） 脑干(迷走 ↑ 交感 ↓ + + 晕厥 外周血管扩张 BP ↓ 心 源 性 晕 厥 心源性晕厥 间歇性心律失常 起搏器应用者 器质性心脏病 或 心肺疾病 猝死家族史 晕厥临床表现与可能病因 长Q-T、Brugada、肥厚性心肌病 猝死家族史 锁骨下窃血 上肢运动时 肺栓塞 突发气短、胸痛 室速/室颤 先心悸后晕厥 室速/室颤 心梗、心脏扩大或先心病术后 神经系统疾病（脑缺血等） 有先兆症状、神志改变或神经系统定位症状 神经性、心源性晕厥 焦虑、疼痛或情绪变化促发 神经性、心源性晕厥 晕厥后疲乏、衰弱感 可能病因 表现 脑血管性晕厥 1、TIA 一侧颈动脉缺血不会引起晕厥，只有椎-基底动脉缺血和严重双侧颈动脉缺血时才能晕厥。 * 多伴有定位症状、眩晕、眼球运动障碍等。 2、锁骨下动脉窃血综合征 上肢血管闭塞，故脑血管系统血液发生分流→同时供应脑和上肢（两侧上肢血压不同） * 眩晕、复视、视物模糊、晕厥或猝倒症。 椎基底动脉功能不全 Vertebral basilar insufficiency 有脑干缺血表现： 复视、耳鸣、感觉缺失 衰弱、眩晕、构音障碍 阿-斯征与癫痫鉴别 脸色苍白 脸色潮红 恢复慢 恢复快 青紫、强直、阵挛 发作时苍白 较长时间意识不清 短暂性意识丧失 常有先兆 无先兆 癫痫 阿-斯征 提示为心律失常性晕厥 （阿-斯综合征）的临床特征 1、突然发作，很少先兆 2、面色变化特征为： 苍白→青紫→潮红 而癫痫为： 潮红→青紫→苍白 提示Arrhythmic Syncope的EKG表现 1、Bilateral BBB 2、QRS波≥0.12秒 3、MobitzⅡ型A-VB 4、无症状的显著窦缓 5、WPW 6、long Q-T 7、V1-V3 导联 RBBB伴ST↑ 8、V1-V4导联 T波倒置 9、异常Q波或碎裂性QRS波 10、频发性室早 晕厥患者的诊断评估 详细询问病史（患者与目击者）是完成诊断的最主要手段！是医师必须掌握的一项艺术！ 辅助检查（无创→有创） 电生理检查： 不适合于心电图正常，无心脏病，无心悸的患者； 适用于高度怀疑心律失常性晕厥，心电图异常和/或器质性心脏病或晕厥前有心悸或有猝死家族史者（Ⅰ级）；