感染性心内膜炎诊治的现代观点.pptVIP

感染性心内膜炎诊治的现代观点 长海医院心内科 徐荣良 内容提要 新的临床分类法 流行病学的变化 诊断要点 抗生素治疗 早期手术治疗 抗生素预防 IE新的分类法（ 09 ESC 指南） 自然瓣膜IE 人工瓣膜IE （早期PVE，晚期PVE） 右心IE 器械相关性IE IE新的分类法（ 09 ESC 指南） 根据感染来源分类 社区获得性IE 医疗相关性IE（院内或院外感染） 经静脉吸毒者IE 流行病学变化 易感人群 风心病的比例有所下降 先天性心脏病比例上升 退行性心瓣膜病IE增加 静脉吸毒患者IE增加 医源性感染机会增加（心脏手术、起搏器、介入、血透等） 无基础心脏病IE增加 119例感染性心内膜炎特点分析（华中医科大学同济医院） 先天性心脏病比例最高（48例，40．3％） 其次风湿性心脏瓣膜病（36例，30．3％） 无基础心脏病变增加（22例，18．5％） 70例IE基础病因（南京医科大学第一附属医院） 风湿性心脏病的比例下降(33％) 无基础心脏病比例(30％)明显增加 先天性心脏病比例(23％)明显增加 无基础心脏病IE可能原因 可能存在无症状二尖瓣脱垂 可能存在无症状退行性心瓣膜病 吸毒导致IE 细菌毒力强大（金葡菌、肠球菌） 病人免疫力低下 病原菌的改变 葡萄球菌比例上升，以金葡菌较多见 （心脏手术、器械植入、吸毒） 草绿色链球菌比例下降（20-30%） 社区获得性感染多为链球菌 医院感染多为金葡菌、肠球菌 G-杆菌和真菌随着心脏手术的增加有所增加 发病率及死亡率 发病率较低，但近年略有上升趋势 年发病率2~7/10万，男性高于女性 发病年龄有增加趋势（与退行性瓣膜病增加有关） 死亡率无明显改善，仍高达16~25% 合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40％ ~75％， 晚期为20％ ~ 25％。 临床表现 常见的临床表现 发热是最常见和首发症状（80-90%) 贫血其次(70％左右) 心力衰竭再次(55％左右) 其他较常见症状体征包括： 出汗、纳差、栓塞、脾大 杵状指、Osler小结、Janway斑、甲下出血等少见 诊断要点 改良的DUKE标准，敏感性、特异性高 国内标准敏感性更高，特异性相同 诊断要点：临床症状体征、血培养、心脏超声 改良DUKE诊断标准 临床标准： 主要标准 血培养阳性：至少2份血培养标本培养出典型的感染性心内膜炎致病菌。 心内膜受累依据：超声发现?心内漂动的团块在瓣膜及附件上或在关闭不全血流喷射径路上或在植入物上，并排除解剖学上的可能存在物 。?脓肿，或?人工瓣膜的部分脱位，或④新的瓣膜关闭不全。 血培养阳性率不高（50-60%） 培养阴性的原因: 培养前已经用过抗生素 培养时机不对，次数少 培养方法、培养条件不合适 有些病原菌生长缓慢，不容易生长 心脏超声检查 发现赘生物 (TTE 70-80%,TEE＞90%） 可发现：瓣膜穿孔、瓣周脓肿、心肌脓肿、人工瓣膜脱位松动、瓣周漏 可了解基础心脏病及心脏功能 超声阴性不能排除IE 抗生素治疗 根据培养药物敏感性选择抗生素 培养阴性患者采用经验用药 及时、准确、足量、长疗程 经验性应用抗生素治疗要点 抗生素 评论 自体瓣膜 I E 氨苄西林钠／ 舒巴坦钠 1 2 g ／ d， 分 4次iv 4～ 6周 阿莫西林／克拉维酸钾 1 2 ~ ／ d， 分 4次iv +庆大霉素 3 mg ／ ( k g· d ) ， 分2～3次iv 或肌注， 4～ 6周 万古霉素 3 0 mg ／ ( k g· d) ， 分 2次iv 或肌注 +庆大霉素3 mg ／ ( k g·d ) ， 分 2次iv 或肌注+环丙沙星 1 0 0 0 m g ／ d ，分2次口服， 或8 0 0 mg ／ d ， 分2次iv， 4～ 6周 经验性应用抗生素治疗要点 抗生素 评论 早期手术治疗 目前对早期手术治疗倾向于更积极的态度 约半数病人需要早期手术 三大适