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中圈司法鉴 定 2010年第1期 (总第48期 鉴 定 实 践 ForensicPractice 创伤科病历书写相关缺陷及其对司法鉴定的影响 刘爱平 (泰州市人 民医院司法鉴定所 ，江苏 泰州225300) 摘 要：病历是创伤病人进行司法鉴定的重要客观资料 ，病历书写 中相关缺陷直接或间接影响着司法鉴定活动的正常 进行。分析创伤科病历书写 中的一些常见缺陷对司法鉴定带来影响，强调提高创伤科 医务人 员的法律意识及病历书写质 量是保证 司法鉴定结论客观公正的重要 因素之一 关键词 ：创伤 ；病历 ：缺陷；司法鉴定 中图分类号：DF795 文献标志码 ：A doi：10．3969／i．issn．1671—2072．2010．01．017 文章编号 ：1671-2072一(2010)叭一0o63—02 TheImpactofDefectedMedicalRecordsonForensicInjuryExamination · LIUAi-ping (OfficeofJudicialAppraisal，TzhouPeople’sHospital，Taizhou225300,China) Abstract：MedicalrecordSareimportantobjectivematerialsforforensicinjuryexamination．Defectsinmedicalrecordswill interferewithforensicinjuryexaminationdirectlyorindirectly．Theimpactofcommondefectsinmedica1recordsonforensic injuryexaminationisanalyzed．Itisproposedthatmedicalworkerswhoareengagedintraumatreatmentshouldenhancetheir legalawarenessandimprovethequalityofmedicalrecords． Keywords：injury；medicalrecord；defect；forensicexamination 创伤 因素包括交通事故 、意外跌伤 、机器切割和 2 姓名 、年龄不准确 穿刺工具所致意外事故 、他杀和他伤等 l【】．涉及所有手 术科室 ，其病历将作为创伤病人伤残等级评定、职工 由于创伤病人人 院时可能因伤情较重而不能详 劳动能力与工伤伤残鉴定、伤情鉴定、人身意外伤害 细叙述病史，而 由他人代述 ．但代述人有时汇报的患 保险鉴定 的重要依据 ．并往往对鉴定结论起着关键性 者姓名 、年龄不准确 ；有时创伤病人 向医生汇报的是 或辅助性的作用2[1。为此 ，笔者就创伤科病历书写 中的 非身份证上的姓名、年龄 ，而为 了尽快抢救病人 ，医生 相关缺陷及其对司法鉴定的影响浅议如下。 又没有足够时间加以核实。因此 ，病历中的姓名和年 龄经常与身份证不符。司法鉴定或保险理赔过程中经 l 字迹潦草、涂改 常因姓名 、年龄与身份证不符 ，引起创伤病人与肇事 《江苏省住院病历质量缺陷判定标准[20061》中， 方或保险公司之间的争议 ．在诉诸法律时．多要求医 对字迹潦草难 以辨认不能通读的，评定为重度缺陷， 生出庭作证或提供相关书面证明。 在医疗事故鉴定中．有 时因上述问题而直接影响鉴定 3 外伤发生的时间、场所等记录不详细 专家对医疗事件的分析评定 。在法医司法鉴定中，病 历资料也是重要依据 ，如果病历 中字迹潦草 、涂改而 《病历书写规范》中明确要求 ：外伤，应记录受伤 无法辨认 ，往往需要创伤病人