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申请人
近照 中国医科大学在职职工公派出国留学申请表
1、申请人基本信息
姓名(中文) 性别 出生年/月/日
身份证号码 现工作单位
专业技术职称 行政职务
参加工作时间 联系电话 ( )- 移动电话
2、申请留学情况
申请留学专业名称 具体研究方向
申请留学身份/资助期限
□高级研究学者（限6个月） □访问学者（限12个月）
3、外语水平
第一外语
程度 达标：
□曾在同一语种国家留学一学年或连续工作一年以上
□PET5考试合格 总成绩 听力 口试 考试日期
□LPT 考试合格 总成绩 考试时间
□参加教育部指定出国留学人员培训部相关语种高级班培训结业
未达标：
□参加PET5考试未达到国家公派出国留学合格标准
总成绩 听力 口试 考试日期
□大学英语CET6合格 考试日期
第二外语 二外程度
4、国内学习经历
学校/单位名称 学习时间(自/至) 主修专业/内容 所获学位或证书
5、如曾在境外学习/工作， 请说明境外学习/工作情况
国别/地区及研究机构名称 学习/工作时间(自/至) 经费来源 学习专业 使用语言
6、工作经历（可另附页）
工作单位 时间(自/至) 从事工作 专业技术职称/行政职务
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