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（本申请表连同附件材料双面打印装订后加盖骑缝章） （装订要求：胶装，一式二份） 南山区科普基地建设申请书 项目名称： 申报单位（盖章）： 单位地址： 传真： 单位网址： 联系人(签名)： 职务： 手机： 申请时间： 年 月 日 南 山 区 科 学 技 术 协 会 制 二 〇 一 三 年 九 月 申请须知 1、申报材料与要求： 此申请书及申报材料的电子件； 单位登记证、税务登记证和法定代表人身份证复印件； 拟建设科普基地的管理办法或管理规章制度和下一年度科普工作规划及工作计划； 提交《科普基地建设报告书》（包括科普资质、专兼职人员情况表（职务、性别、年龄、学历与工作职责；建设预算材料；提供拟建设科普基地室内、外效果图、文字说明、科普硬件设备与设施（含软件）投入等相关材料）； 以上材料装订成册，一式二份，A4纸正反面打印/复印，非空白页（含封面）需连续编写页码，装订成册（胶装），交南山区科协办公室（区政府大楼A1119室 ） ，咨询电话 2、填表说明： （1）、科普经费的申请必须符合《南山区科普经费管理办法》及《南山区科普基地资助计划操作规程》中对科普基地使用范围的要求，否则不予受理。 （2）、申请书各项内容须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称需填写全称。 一、 申报单位基本情况 单位名称 法人代码 营业执照注册号 国税登记证号 通讯地址 生产、办公面积 地税登记证号 单位员工人数 其中：博士及博士后： 人，硕士及研究生： 人，本科： 人， 其他： 人 开户银行 帐号 注册时间 现有注册资金 单位类型 1. 企业 2. 高等院校 3. 科研机构 4. 知识服务机构 5. 协会和学会 6.其他 （√选） 经营范围（按营业执照） 单位负责人情况 姓名 出生年月 身份证号码 最高学历 专业 电话 手机 Email 近二年举办主要科普项目情况 项目名称 时间 地点 主要承担单位 项目规模 活动形式与内容 得到政府经费资助情况 二、科普基地基本情况 基地名称 地基面积 基地地点 南山区 单位名称 主办单位 承办单位 协办单位 基地主要负责人及团队情况 科普基地负责人 姓名 职务 联系电话 E-mail 基地日常工作联系人 姓名 职务 联系电话 E-mail 基地概况（字数不少于500：1、基地建设目的和意义；2、建设基地特点；3、基地建设预期社会效益 基地已有科普基础（已有科普设施、人员配置、场地及开展过的活动等情况） 三、项目预算经费表 预算开支总额 万元 本单位出资 万元 尚缺资金 万元 尚缺 资金 来源 申请区科普经费资助 万元 其它 来源 万元 万元 万元 申 请 区 科 普 经 费 用 途 序号 费用类别 金额 具体用途 1 费 万元 2 费 万元 3 费 万元 4 费 万元 5 费 万元 项目承担单位意见与保证： 1、对项目实施所需的人力、物力和财力等条件给予保障。 2、严格遵守南山区科协关于科普经费管理的规定，接受南山区科协对科普经费使用的监督。 3、每年终或科普项目完成后30天内，提交科普项目总结报告和项目经费决算报告（一式一份）。 需要说明的其它事项： （单位盖章） 单位负责人（签字）： 年 月 日 四、项目评审管理 区 科 协 审 批 意 见 受理意见： 考察意见： 科协工作部门审核意见： 科协主席会议意见： 五、本申请所附材料清单 序号 附件名称（在已附材料前面打钩） 是否必备材料