肺结核化疗新进展.pptVIP

　肺结核化疗新进展　　　　宜春市第六人民医院　王梅3560056 　一．化疗史 　 （一）80年代以前的化疗方案 ：(1)对轻型患者可单用异烟肼,但多数病人是联合用药.有三套方案:1.单用INH．2.二联方案INH+SM或INH+PAS．3.三联方案INH+PAS+RFP或INH+SM+RFP．(2)疗程１—２年．三联方案的强化期３个月． 　　（二）80年代以后的化疗方案（１）标准化疗和短程化疗：80年代以前的三联，1年以上疗程的方案称为标准化疗．80年代初开始逐渐缩短疗程，增加药物，把原来的标准化疗，缩短为９个月疗程，称为短程化疗．（２）80年代中期在短程化疗的基础上加PZA，疗程缩短为６个月，称为短程强化化疗.短程强化化疗的强化期２个月，巩固期４个月．（３）间歇疗法：与短程化疗的方案相同，只是采用隔日或隔２日给药，即每周３次或每周２次，也有每周１次的给药方法．另外有全程间歇和只在巩固期间歇给药的方法． 　　　  　二．目前推荐的标准化治疗方案： 　概括的说是对新发病例，化疗分两个阶段即强化期（初始期）和巩固期．强化期２个月，联用３－４种杀菌药，巩固期４－６个，联用HR２种药． 　（一）ＷＨＯ推荐的方案（１）初治标准化疗：2HRZ/4HR,（２）衍生方案共６个：两个三联方案,强化期每日用药,巩固期间歇用药，2HRZ／4H3R3和2HRZ／4H2R2．两个四联方案为全程间歇给药．2H3R3Z3E3／4H3R3和2H3R3E3S3／4H3R3两个用于高初始耐药地区的方案，均为四联每日用药，2HRZE／4HR和2HRES／4HR. 　（二）我国卫生部推荐的方案有７个（１）初治菌阳（包括初治菌阴的重症或有空洞者）有４个方案，均为四联方案，其中两个与ＷＨＯ用于高初始耐药地区的方案相同，另两个是ＷＨＯ的２个四联全程间歇方案．（２）初治菌阴（除外重症或有空洞者）共三个方案，都是三联方案，２HRZ／４HR，２HRZ／４H3R3，２H3R3Z3／４H3R3．  　（三）我国实施的新的结核病控制项目中对初治患者不用含ＳＭ的方案，都是全程间歇给药，共２个方案．一个三联方案，２Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3用于初治菌阴者．另一个四联方案，２Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3／４Ｈ3Ｒ3用于初治菌阳的患者（含初治菌阴重症或有空洞者）． 　（四）耐药和慢性传染性肺结核的治疗：（１）对耐药患者的复治主张采用强化期五联，巩固期三联的方案.（２）对慢性传染性肺结核最好是根据药敏制定个体化方案．常常是选用二线药．临床常用的二线药有；氧氟沙星，左氧氟沙星，力克肺疾，阿米卡星，卷曲霉素． 　（五）ＭＤＲ－ＴＢ（耐多药结核病）：（１）ＭＤＲ（耐多药）是指至少对异烟肼和利福平两个或两个以上抗痨药同时耐药．ＭＤＲ－ＴＢ的治疗最好是通过药敏选药，无药敏条件可分析用药史进行估计，１．由于既往疗程不足而复发者，对异烟肼，利福平的耐药率为  6%．（２）一线方案治疗失败者对此二药的耐药率上升至33%．（３）二线方案治疗失败者对此二药的耐药率高达65%．ＭＤＲ－ＴＢ主要是一线和二线方案治疗失败者．尤其是用二线方案治疗失败者可认定为ＭＤＲ－ＴＢ患者，需用三线方案．（２）三线化疗方案：制定三线化疗方案的原则，１．根据用药史，准确估计所耐药物，２．五药联合，强化期３个月，巩固期15－18个月，巩固期至少仍保留３种药，３．强化期结束时痰菌未转者，需延长强化期直至痰菌阴转后才可进入巩　　固期，巩固期疗程不得少于18个月，４．如果在三线方案中，有氨基糖苷类药物或卷曲霉素（CMP），这类药物用药时间不得超过三个月． 三．化疗基本原则： 　　结核病抗菌治疗称为“化疗”．化疗的目标是预防耐药，早期杀菌，最终灭菌，杜绝复发．为达到这一目标必须严格遵守结核病化疗的基本原则．即抗痨十字原则：早期，联合，规律，适量，全程．其中以联合和规律最重要． ．  　　 　  　　　　　　 ２．代谢状态，在化疗时代早期就发现，结核病灶中存在着不同菌，也存在少量先天耐药菌，所幸的是先天耐药菌一般是单一耐药，联合用药即可杀先天耐药菌． 　　　Mitchison跟据实验提出了结核病灶中存在４种不同状态菌群的理论假设: 　 A组菌群:是代谢旺盛,持续生长的菌群.A菌群常造成病灶进展,但A菌群也对多数抗痨药敏感.以INH作用最强,其次是RFP . 　　　 　　B组菌群-是酸性环境中生长缓慢的,处于半休眠状态的菌群.B菌群存在巨噬细胞内,是唯一对这类菌群效果好的药物.利异烟肼和利福平次之. 　 　 　　C细菌群-也是半休眠菌体,大部分时间处于休眼状态